藤类药防治糖尿病周围神经病变理论探析及应用体会

2022-11-12华川田晓玲

中国中医药信息杂志 2022年5期

华川，田晓玲

1.湖北中医药大学，湖北武汉 430061；2.湖北省中医院，湖北武汉 430074

糖尿病周围神经病变（diabeteic peripheral neuropathy，DPN）是周围神经系统一种独特的神经退行性疾病，其优先影响感觉神经轴突、植物神经轴突及运动神经轴突，通常伴有极痛苦症状，包括刺痛、灼痛、尖锐或电击感，这种疼痛会导致睡眠障碍、焦虑、沮丧、行动不便等，其发病机理尚未阐明，临床主要在控制血糖基础上联合抗氧化、营养神经、改善代谢紊乱及止痛等对症处理，远期疗效欠佳。藤类药善走经络，能通其滞，驱逐瘀血。兹就藤类药防治DPN的中医理论进行探讨，以期为临床相关治疗提供借鉴。

1 理论依据

1.1 对糖尿病周围神经病变的认识

根据临床表现，DPN可归属中医学“消渴”“痹证”等范畴。与一般痹证不同，DPN起于内伤积损，乃消渴逐渐发展加重而引发，兼有“痹证”及“消渴”特征，病位在脉络，涉及肝、脾、肾等脏腑。随着临床实践不断深入，虽对DPN病机有不同认识，但本虚标实则为共识。本虚涉及气血阴阳，标实可有气滞、痰凝、血瘀不同，病机关键为气血不畅，脉络不通。本病源于消渴，又“久病入络”而渐成痰瘀痹阻、络脉瘀滞之势。《本草便读》有“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，藤类药物善走经络，如络脉纵横交错，无所不在，不仅驱除络脉病邪，且走行通利，引药直达病所。故防治DPN可取其通络之性，并辨证佐以益气养阴、活血通络、补肾温阳等。

1.2 理论基础

1.2.1 取象比类

取象比类是中国传统哲学的一种思维方式，指借助直观的较为形象的事物作为范例，经过一系列逻辑推理，触类旁通，归纳为具有相同特征或属性事物的认知方式。“物从其类”“同形相趋”“同气相求”是古人在取象比类思想下对中药形状与功能关系的高度概括。基于DPN脉络不通病机，治疗上主张“络以通为用”，“疏其血气，令其调达，而致和平”（《素问•至真要大论篇》）。《本草纲目》有“藤类药物以其轻灵，易通利关节而达四肢”。相较根茎类，藤类药茎干细长，其形条达，缠绕蔓延，质地坚韧，具备顽强的向上生长能力和抗阻挡能力。因其形多似人体的经络关节，枝干运送水分营养的功能强大，以取类比象法，使其入药，善走经络，疏通经脉，且为引经报使药，引药达四肢末端。故临床可取藤类药通经活络之性用于DPN防治。

1.2.2 络病学说

络病者，即言病邪深入别络、孙络、浮络、血络等而发生病变。《临证指南医案》提出“初为气结在经，久则血伤入络”。DPN是由糖尿病迁延发展而来，与“久病入络”相符，且“久、瘀、顽、杂”特点与络病“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”病机特点相吻合，其临床表现出的四肢末端麻木、疼痛、肢端发凉等与络病相仿，故DPN可归属中医学络病范畴。藤蔓有纵横交错、无所不至等特点，大多有通络功效，故藤类药可驱除络脉病邪。

1.2.3 归经

藤类药多归属肝经。《杂病源流犀烛》有“筋也者，所以束骨络节，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全体之运动者也，其主则属于肝”，可见肢体活动与肝关系密切。肝藏血，喜条达，对DPN患者出现的“痛”证，无论因经脉不畅所致不通则痛，或经脉失养之不荣则痛，取藤类药物多入肝经特点，可达调畅肝木、活络通络、养血柔筋之效。又《医理真传》载“消证生于厥阴风木之气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症”，营阴亏耗，则肝木失养，血虚生风，加之木失条达，郁热化风，风邪内动入络，留滞经脉。而“风邪深入骨骱，如油入面，非用蔓藤之品搜剔不克为功”（《本草纲目》），故当取搜风祛邪之藤类药防治DPN，以达祛风通络止痛作用。

1.2.4 性味

藤类药性以温、平为主，药味以辛、苦为主。辛者能散能润能横行，苦者能泄能燥能坚，当经脉出现阻滞，以气滞、痰凝、血瘀为主要表现时，多可用辛通之法。《临证指南医案》认为“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通”，而“辛散横行入络”，“络以辛为泄”，故创辛味通络大法。叶氏认为，辛味药多能行气、散结、止痛，在表能散，在络能通，还能引诸药直达络中，透邪外出。这为临床用藤类药治疗痹证提供了理论依据。总之，藤类药一般具有通经活络、祛风除湿之效，适用于DPN兼夹痰湿、瘀血等证者。

2 应用原则

2.1 知其药性

藤类药种类繁多，仅《本草纲目》和《本草纲目拾遗》即载有200多种。藤类药虽总体以性温、平者居多，但仍有寒热温凉之偏，故应辨证选取。如海风藤、天仙藤均属性温之品，常用于风湿夹寒或寒入经络所致四肢不温、麻木不仁等；忍冬藤、络石藤性属寒凉之品，具有清热活血除痹之效，常用于风湿热痹；钩藤、首乌藤具有平肝熄风之效，阴虚阳亢化风者用之；鸡血藤最善活血、祛瘀、生新，流利经脉，对瘀血痹阻、经脉不通者，可合用鸡血藤、鸡矢藤、天仙藤等行气止痛、活血祛瘀。

2.2 对药而用

对药是在中医理论指导下，由相对固定几味药配伍，从而达到相辅相成的一种用药方式。如青风藤、海风藤常作对药使用，前者具有镇痛之功，后者祛风之效显著，善治游走性疼痛；鸡血藤味苦微甘，能养血活血，而丹参有“四物”之功，善治血分，去滞生新，丹参偏凉，鸡血藤偏温，二药合用，寒温皆宜，攻补兼施，养血不碍邪，活血不伤正；威灵仙走而不守，宣通十二经络，主治风、湿、痰壅滞经络，与鸡血藤合用可祛风除湿、养血通络；天仙藤伍鸡血藤，活血补血、通络止痛，无论血瘀或血虚均能应用；苏木甘咸辛平，活血疗伤、祛瘀通经，常与天仙藤相伍，活血祛瘀止痛；海风藤味辛苦，微温，为“截风之要药”，善祛络中之风邪，络石藤味苦性寒，长于凉血消肿，且虚实皆宜，两药合用，寒温相宜，共奏凉血祛风之效。

2.3 灵活配伍

临床上，DPN多久病入络为瘀，而“邪留经络，须以搜剔动药”（《临证指南医案》），故常配伍虫类药，借虫蚁搜剔以驱邪通络，相得益彰。如蝉蜕、僵蚕与络石藤、忍冬藤配伍以解毒通络；水蛭、全蝎、地龙、蜈蚣等与鸡血藤、鸡矢藤配伍加强活血通络祛瘀之效。又“久痛之处，必有伏阳”，对兼郁热者，可配知母，取其液寒而滑，清热而兼具流通之性。糖尿病日久，累及肝肾，筋脉失养，可出现肢体麻木、疼痛等，故疾病后期须兼顾本虚之病机。临床用药可配杜仲、续断、桑寄生等补益肝肾之品，杜仲、桑寄生长于补肝肾，续断补而不滞，能调血脉、强筋骨，病位在下者可佐以川牛膝补益肝肾兼引气血下行。基于辛味药能散能行特点，对寒凝脉络、气血阻滞者，可佐以桂枝、细辛、附子、川乌、草乌等温经散寒，当归尾、桃仁等辛润之品通畅血络。气行则血行，若气滞明显者，可佐以青皮、陈皮、乳香、没药、香附、延胡索等行气止痛之品。此外，亦可辨证配伍经方或时方，如偏于湿热者，伍四妙散加减；偏于寒湿者，配阳和汤化裁，若寒湿内郁化热，则合桂枝芍药知母汤加减；瘀血为患而累及全身者，合身痛逐瘀汤；若瘀热互结，则常合四味健步汤或四妙勇安汤；气虚血瘀者，合用黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤、黄芪赤风汤；肝血亏虚而肢体酸楚者，伍补肝汤、芍药甘草汤化裁。

3 典型病例

患者，男，67岁，2020年11月2日初诊。15年前出现口干多饮，伴小便增多、体质量下降，于当地医院行葡萄糖耐量检查诊断为“2型糖尿病”，予口服药物降糖（具体不详），未规律检测血糖。1年前双下肢麻木疼痛，偶有蚁行感，于当地医院以“糖尿病性周围神经病变”住院，予对症处理后好转，出院后规律口服盐酸二甲双胍片（0.5 g，3次/d），效果不佳。刻下：双下肢麻木疼痛，偶有蚁行感，伴乏力、精神倦怠，口干多饮，眠差，纳可，二便可，舌淡红、有瘀点，舌底脉络稍迂曲，苔薄白，脉细涩。查：空腹血糖7.0 mmol/L，糖化血红蛋白6.3%。双下肢血管彩超示：双下肢胫前动脉及足背动脉细小斑块形成。肌电图示：双侧胫腓神经传导速度减慢。西医诊断：DPN，2型糖尿病。中医诊断：消渴痹证（气虚血瘀证）。治以益气化瘀通络。处方：黄芪30 g，桂枝10 g，赤芍12 g，白芍12 g，川牛膝30 g，当归12 g，川芎10 g，丹参15 g，鸡血藤30 g，天仙藤15 g，青风藤15 g，首乌藤30 g，威灵仙30 g，地龙15 g，香附10 g，延胡索12 g。7剂，每日1剂，水煎，温服。

2020年11月10日二诊：乏力、双下肢疼痛好转，仍眠差，双下肢麻木，舌脉同前。守方白芍增至30 g，加木瓜10 g、酸枣仁30 g。继服14剂。

2020年11月25日三诊：诸症缓解，时有腹胀不适，舌尖偏红，苔薄白，脉细涩。守方加陈皮10 g、麦冬15 g、知母10 g、天花粉15 g，易川牛膝为牛膝，转为膏方调服善后。

按：本案患病多年，久病入络夹瘀，损耗正气，则兼夹气虚之证，结合舌脉，辨为气虚血瘀证，法当益气化瘀通络，治以黄芪桂枝五物汤化裁。方中黄芪为补气诸药之最，能补肺脾之气；桂枝温阳通脉；白芍主补，赤芍主泻，二者同用可兼顾血虚血瘀；佐以当归、川芎寓四物汤（去熟地黄）之意，动静结合，养血活血；川牛膝、丹参、威灵仙养血通络；“气为血之帅”，气机不畅则血行凝滞，《本草纲目》谓延胡索“能行血中气滞、气中血滞，故专治一身上下诸痛”，与香附配伍能通畅气机；诸藤类药养血通经活络，且首乌藤兼有安神之效；地龙为血肉有情之品，最善通经络。二诊时，患者疼痛好转，但仍双下肢麻木、眠差，故增加白芍剂量同时佐以木瓜、酸枣仁加强养血祛风安神之力。三诊时，患者舌尖偏红，有渐趋化热之象，故加知母、麦冬、天花粉等清热生津之品，既防黄芪、桂枝过于温燥，又兼顾口干、多饮等阴虚之象，加陈皮使黄芪补而不滞，易川牛膝为牛膝加强补益肝肾之效。