藤类药防治糖尿病周围神经病变理论探析及应用体会
2022-11-12华川田晓玲
华川,田晓玲
1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430061;2.湖北省中医院,湖北 武汉 430074
糖尿病周围神经病变(diabeteic peripheral neuropathy,DPN)是周围神经系统一种独特的神经退行性疾病,其优先影响感觉神经轴突、植物神经轴突及运动神经轴突,通常伴有极痛苦症状,包括刺痛、灼痛、尖锐或电击感,这种疼痛会导致睡眠障碍、焦虑、沮丧、行动不便等,其发病机理尚未阐明,临床主要在控制血糖基础上联合抗氧化、营养神经、改善代谢紊乱及止痛等对症处理,远期疗效欠佳。藤类药善走经络,能通其滞,驱逐瘀血。兹就藤类药防治DPN的中医理论进行探讨,以期为临床相关治疗提供借鉴。
1 理论依据
1.1 对糖尿病周围神经病变的认识
根据临床表现,DPN可归属中医学“消渴”“痹证”等范畴。与一般痹证不同,DPN起于内伤积损,乃消渴逐渐发展加重而引发,兼有“痹证”及“消渴”特征,病位在脉络,涉及肝、脾、肾等脏腑。随着临床实践不断深入,虽对DPN病机有不同认识,但本虚标实则为共识。本虚涉及气血阴阳,标实可有气滞、痰凝、血瘀不同,病机关键为气血不畅,脉络不通。本病源于消渴,又“久病入络”而渐成痰瘀痹阻、络脉瘀滞之势。《本草便读》有“凡藤蔓之属,皆可通经入络”,藤类药物善走经络,如络脉纵横交错,无所不在,不仅驱除络脉病邪,且走行通利,引药直达病所。故防治DPN可取其通络之性,并辨证佐以益气养阴、活血通络、补肾温阳等。
1.2 理论基础
1.2.1 取象比类
取象比类是中国传统哲学的一种思维方式,指借助直观的较为形象的事物作为范例,经过一系列逻辑推理,触类旁通,归纳为具有相同特征或属性事物的认知方式。“物从其类”“同形相趋”“同气相求”是古人在取象比类思想下对中药形状与功能关系的高度概括。基于DPN脉络不通病机,治疗上主张“络以通为用”,“疏其血气,令其调达,而致和平”(《素问•至真要大论篇》)。《本草纲目》有“藤类药物以其轻灵,易通利关节而达四肢”。相较根茎类,藤类药茎干细长,其形条达,缠绕蔓延,质地坚韧,具备顽强的向上生长能力和抗阻挡能力。因其形多似人体的经络关节,枝干运送水分营养的功能强大,以取类比象法,使其入药,善走经络,疏通经脉,且为引经报使药,引药达四肢末端。故临床可取藤类药通经活络之性用于DPN防治。
1.2.2 络病学说
络病者,即言病邪深入别络、孙络、浮络、血络等而发生病变。《临证指南医案》提出“初为气结在经,久则血伤入络”。DPN是由糖尿病迁延发展而来,与“久病入络”相符,且“久、瘀、顽、杂”特点与络病“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”病机特点相吻合,其临床表现出的四肢末端麻木、疼痛、肢端发凉等与络病相仿,故DPN可归属中医学络病范畴。藤蔓有纵横交错、无所不至等特点,大多有通络功效,故藤类药可驱除络脉病邪。
1.2.3 归经
藤类药多归属肝经。《杂病源流犀烛》有“筋也者,所以束骨络节,绊肉绷皮,为一身之关纽,利全体之运动者也,其主则属于肝”,可见肢体活动与肝关系密切。肝藏血,喜条达,对DPN患者出现的“痛”证,无论因经脉不畅所致不通则痛,或经脉失养之不荣则痛,取藤类药物多入肝经特点,可达调畅肝木、活络通络、养血柔筋之效。又《医理真传》载“消证生于厥阴风木之气,盖以厥阴下水而上火,风火相煽,故生消渴诸症”,营阴亏耗,则肝木失养,血虚生风,加之木失条达,郁热化风,风邪内动入络,留滞经脉。而“风邪深入骨骱,如油入面,非用蔓藤之品搜剔不克为功”(《本草纲目》),故当取搜风祛邪之藤类药防治DPN,以达祛风通络止痛作用。
1.2.4 性味
藤类药性以温、平为主,药味以辛、苦为主。辛者能散能润能横行,苦者能泄能燥能坚,当经脉出现阻滞,以气滞、痰凝、血瘀为主要表现时,多可用辛通之法。《临证指南医案》认为“久病在络,气血皆窒,当辛香缓通”,而“辛散横行入络”,“络以辛为泄”,故创辛味通络大法。叶氏认为,辛味药多能行气、散结、止痛,在表能散,在络能通,还能引诸药直达络中,透邪外出。这为临床用藤类药治疗痹证提供了理论依据。总之,藤类药一般具有通经活络、祛风除湿之效,适用于DPN兼夹痰湿、瘀血等证者。
2 应用原则
2.1 知其药性
藤类药种类繁多,仅《本草纲目》和《本草纲目拾遗》即载有200多种。藤类药虽总体以性温、平者居多,但仍有寒热温凉之偏,故应辨证选取。如海风藤、天仙藤均属性温之品,常用于风湿夹寒或寒入经络所致四肢不温、麻木不仁等;忍冬藤、络石藤性属寒凉之品,具有清热活血除痹之效,常用于风湿热痹;钩藤、首乌藤具有平肝熄风之效,阴虚阳亢化风者用之;鸡血藤最善活血、祛瘀、生新,流利经脉,对瘀血痹阻、经脉不通者,可合用鸡血藤、鸡矢藤、天仙藤等行气止痛、活血祛瘀。
2.2 对药而用
对药是在中医理论指导下,由相对固定几味药配伍,从而达到相辅相成的一种用药方式。如青风藤、海风藤常作对药使用,前者具有镇痛之功,后者祛风之效显著,善治游走性疼痛;鸡血藤味苦微甘,能养血活血,而丹参有“四物”之功,善治血分,去滞生新,丹参偏凉,鸡血藤偏温,二药合用,寒温皆宜,攻补兼施,养血不碍邪,活血不伤正;威灵仙走而不守,宣通十二经络,主治风、湿、痰壅滞经络,与鸡血藤合用可祛风除湿、养血通络;天仙藤伍鸡血藤,活血补血、通络止痛,无论血瘀或血虚均能应用;苏木甘咸辛平,活血疗伤、祛瘀通经,常与天仙藤相伍,活血祛瘀止痛;海风藤味辛苦,微温,为“截风之要药”,善祛络中之风邪,络石藤味苦性寒,长于凉血消肿,且虚实皆宜,两药合用,寒温相宜,共奏凉血祛风之效。
2.3 灵活配伍
临床上,DPN多久病入络为瘀,而“邪留经络,须以搜剔动药”(《临证指南医案》),故常配伍虫类药,借虫蚁搜剔以驱邪通络,相得益彰。如蝉蜕、僵蚕与络石藤、忍冬藤配伍以解毒通络;水蛭、全蝎、地龙、蜈蚣等与鸡血藤、鸡矢藤配伍加强活血通络祛瘀之效。又“久痛之处,必有伏阳”,对兼郁热者,可配知母,取其液寒而滑,清热而兼具流通之性。糖尿病日久,累及肝肾,筋脉失养,可出现肢体麻木、疼痛等,故疾病后期须兼顾本虚之病机。临床用药可配杜仲、续断、桑寄生等补益肝肾之品,杜仲、桑寄生长于补肝肾,续断补而不滞,能调血脉、强筋骨,病位在下者可佐以川牛膝补益肝肾兼引气血下行。基于辛味药能散能行特点,对寒凝脉络、气血阻滞者,可佐以桂枝、细辛、附子、川乌、草乌等温经散寒,当归尾、桃仁等辛润之品通畅血络。气行则血行,若气滞明显者,可佐以青皮、陈皮、乳香、没药、香附、延胡索等行气止痛之品。此外,亦可辨证配伍经方或时方,如偏于湿热者,伍四妙散加减;偏于寒湿者,配阳和汤化裁,若寒湿内郁化热,则合桂枝芍药知母汤加减;瘀血为患而累及全身者,合身痛逐瘀汤;若瘀热互结,则常合四味健步汤或四妙勇安汤;气虚血瘀者,合用黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤、黄芪赤风汤;肝血亏虚而肢体酸楚者,伍补肝汤、芍药甘草汤化裁。
3 典型病例
患者,男,67岁,2020年11月2日初诊。15年前出现口干多饮,伴小便增多、体质量下降,于当地医院行葡萄糖耐量检查诊断为“2型糖尿病”,予口服药物降糖(具体不详),未规律检测血糖。1年前双下肢麻木疼痛,偶有蚁行感,于当地医院以“糖尿病性周围神经病变”住院,予对症处理后好转,出院后规律口服盐酸二甲双胍片(0.5 g,3次/d),效果不佳。刻下:双下肢麻木疼痛,偶有蚁行感,伴乏力、精神倦怠,口干多饮,眠差,纳可,二便可,舌淡红、有瘀点,舌底脉络稍迂曲,苔薄白,脉细涩。查:空腹血糖7.0 mmol/L,糖化血红蛋白6.3%。双下肢血管彩超示:双下肢胫前动脉及足背动脉细小斑块形成。肌电图示:双侧胫腓神经传导速度减慢。西医诊断:DPN,2型糖尿病。中医诊断:消渴痹证(气虚血瘀证)。治以益气化瘀通络。处方:黄芪30 g,桂枝10 g,赤芍12 g,白芍12 g,川牛膝30 g,当归12 g,川芎10 g,丹参15 g,鸡血藤30 g,天仙藤15 g,青风藤15 g,首乌藤30 g,威灵仙30 g,地龙15 g,香附10 g,延胡索12 g。7剂,每日1剂,水煎,温服。
2020年11月10日二诊:乏力、双下肢疼痛好转,仍眠差,双下肢麻木,舌脉同前。守方白芍增至30 g,加木瓜10 g、酸枣仁30 g。继服14剂。
2020年11月25日三诊:诸症缓解,时有腹胀不适,舌尖偏红,苔薄白,脉细涩。守方加陈皮10 g、麦冬15 g、知母10 g、天花粉15 g,易川牛膝为牛膝,转为膏方调服善后。
按:本案患病多年,久病入络夹瘀,损耗正气,则兼夹气虚之证,结合舌脉,辨为气虚血瘀证,法当益气化瘀通络,治以黄芪桂枝五物汤化裁。方中黄芪为补气诸药之最,能补肺脾之气;桂枝温阳通脉;白芍主补,赤芍主泻,二者同用可兼顾血虚血瘀;佐以当归、川芎寓四物汤(去熟地黄)之意,动静结合,养血活血;川牛膝、丹参、威灵仙养血通络;“气为血之帅”,气机不畅则血行凝滞,《本草纲目》谓延胡索“能行血中气滞、气中血滞,故专治一身上下诸痛”,与香附配伍能通畅气机;诸藤类药养血通经活络,且首乌藤兼有安神之效;地龙为血肉有情之品,最善通经络。二诊时,患者疼痛好转,但仍双下肢麻木、眠差,故增加白芍剂量同时佐以木瓜、酸枣仁加强养血祛风安神之力。三诊时,患者舌尖偏红,有渐趋化热之象,故加知母、麦冬、天花粉等清热生津之品,既防黄芪、桂枝过于温燥,又兼顾口干、多饮等阴虚之象,加陈皮使黄芪补而不滞,易川牛膝为牛膝加强补益肝肾之效。
4 结语
中医学的象思维、络病理论、药物性味归经为藤类药用于DPN的防治提供了理论依据。藤类药在治疗DPN方面有着广阔前景,但临床应遵循辨证论治原则,并结合经方、时方,同时配伍其他药物,方能取得满意疗效。