基于“虚、痰瘀、毒”论治类风湿关节炎

袁博，曹炜，张解玉，杨越，赵珈禾

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院望京医院，北京 100102

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性自身免疫性和炎症性疾病，以手、足部位小关节慢性、侵蚀性关节炎为主要特征。控制不良的RA与关节损伤相关，在影响生活质量的同时具有较高的致残风险。RA属“痹证”范畴，是中医优势病种之一。随着饮食结构改变及现代医学干预，临床所见RA证候逐渐繁杂，基于虚、痰瘀、毒理论对RA治疗进行深入探索，对指导临床、改善患者生活质量、延缓病情进展等具有重要意义，兹阐述如下。

1 对虚、痰瘀、毒的认识

《素问•通评虚实论篇》有“邪气盛则实，精气夺则虚”，《景岳全书•虚损》“凡损伤元气者，本皆虚证……凡在经在脏，但伤元气，则无非虚损病也”。后世医家对“虚”的认识更加细化，多结合八纲辨证与五脏辨证，以气血阴阳为统领，根据具体疾病以定位五脏盈亏。

《景岳全书》曰：“痰即人之津液，无非水谷之所化……痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。”且“痰随气机升降，遍身皆到，在肺为咳，在胃为呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变幻百端”（《类证治裁•痰饮》）。可见，痰是由脏腑功能失调后，水液代谢障碍所产生的病理产物，致病变幻莫测。

瘀多指血液运行不畅，郁滞不通的病理状态，可由气滞、寒凝、血热、痰浊、气血阴阳亏虚等因素所致。瘀血则是血瘀日久形成的一种病理产物，可致气滞，并加重血瘀状态；瘀血稽留亦影响血脉循行，不通则痛，并影响新血生成，致皮肤粗糙、肌肤甲错等症状。

“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”（《重广补注黄帝内经素问》），毒邪是中医一种概念性总结，具有一定从化性，可随病因病机分类逐步细化，大致可分为：由外感六淫蓄积而成，如《内经》所言寒毒、热毒、湿毒、燥毒等外毒；亦可由脏腑功能紊乱致机体代谢产物、病理产物聚集酝酿而成，如血瘀日久所转瘀毒、湿浊凝聚所聚浊毒等内毒。

2 虚、痰瘀、毒与类风湿关节炎

2.1 虚为病之本

“正气内存，邪不可干”（《素问•刺法论篇》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问•评热病论篇》），《古今医鉴》云：“由元精内虚而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹。”可见，古代医家对痹证的本虚因素已形成共识。《灵枢•营卫生会》云：“营出于中焦，卫出于下焦”，脾为后天之本，气血生化之源，营卫两气皆赖其所生气血供养，气血充沛，营卫方可卫外而固；若脾虚无力生化气血，营卫不得充养，腠理疏豁，兼之脾失健运，水湿内停，内外相合则湿邪易留滞肢体经络。《医宗金鉴》云：“历节之病，属肝肾虚。肝肾不足于内，筋骨不荣于外，客邪始得乘之而为病也。”肾为先天之本，若肾精亏虚则卫气不充，外邪内侵，则易客留肢体经络；若肾精亏虚，髓血乏源，筋骨失养，可致骨损而畸。研究表明，口腔和肠道黏膜生物群落失调与人体自身抗原耐受性丧失和炎症有关，其改变早于RA发病。实验研究亦显示肠道菌群改变与RA相关指标改善具有相关性。结合以上诸因，可见脾肾亏虚为RA病之本。

2.2 痰瘀为病势之渐

《素问•痹论篇》有“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”，“经以风寒湿三气，合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”（《临证指南医案•痹》），风寒湿邪侵袭机体，风邪扰乱气机，气机失调则血行不畅；寒为阴邪，损伤阳气，收引气津，阻脉涩血；湿邪重浊，其性滞阻，滞留经络则阻滞气机，气血津液运行不畅。RA日久，外邪内侵经络不得疏解，合而滞津涩血凝脉，故成痰瘀。若积聚日久，两邪搏结，可酝而化毒，毒性烈善变，阻滞三焦气机，壅腐气血，损伤血络。研究表明，RA持续性滑膜炎所致血管新生及其病理产物血管翳是RA病变过程关键性病理产物，血管翳直接侵袭、破坏软骨及骨质，导致关节破坏，手功能丧失。RA关节腔低氧状态诱导巨噬细胞、外周单核细胞、内皮细胞等分泌大量炎症因子、血管生成因子，并增加RA成纤维样滑膜细胞迁徙及侵蚀能力，是RA新生微血管及血管翳生成的重要原因，并加重骨质破坏。可见，随着疾病进展，痰瘀在RA病机演变中逐步凸现。

2.3 毒为病势之变

《金匮要略心典》有“毒，邪气蕴结不解之谓”，《外台秘要》“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失宜，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间”，又“白虎历节病者，世有体虚之人，将理失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，血气不流，蕴于骨节之间，或在四肢，肉色不变”（《重订严氏济生方》）。可见，RA之“毒”实为外感风寒湿邪等刺激后，机体局部卫外之气不得循经而发，瘀滞经络，炼痰积血所致。从现代医学角度可理解为病原微生物或外来抗原刺激人体免疫系统导致免疫紊乱，免疫细胞特异性聚集、浸润，释放致炎性细胞因子并产生大量抗体蛋白。

自RA起病之时毒邪已然产生，但毒邪尚浅，隐匿难寻，状若伏邪，且气血尚通，毒得以出，故而症状不显，筋骨未损；若迁延日久，气滞血瘀，水湿积血聚痰成瘀，则痰湿凝聚而关节肿胀，血瘀不通而关节疼痛。毒邪盘踞不解，顽痰败血胶着互结，蚀络腐筋，流注伤骨。若外感六淫，营卫激荡，行至毒邪留滞之处，正邪交争化为火毒，灼炼痰瘀，则见关节燔热红肿，痛不可触。若毒积日久，随血脉散布全身，一则流注全身肌肉关节，腐伤肌肉筋骨；二则损伤五脏，气血乏源，筋脉肌肉不得濡养，削肉剔骨。总之，毒邪为RA损伤机体且致残的直接因素，其在发病之初已然存在，并随疾病进展逐步蓄积演变。

综上，在RA发展变化过程中，虚、痰瘀、毒三因相互影响。其多因虚而病，营卫不固，风寒湿邪内侵，滞留经络，气血津液运行不畅，聚痰化瘀，痰瘀蕴毒。痰瘀互结，既致气血留滞，蓄积毒邪，又使气机失调，新血不生，脏腑失养，体质更虚。毒邪蕴酿，既损伤脏腑，影响气血生化，又损伤水道脉络，炼痰积瘀。由此往返循环，病象丛生，缠绵难愈。

3 治疗

3.1 补益

《灵枢•阴阳二十五人》“血气皆少则无须，感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也”，又“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营卫之气而百病生焉”“脾病，体重节痛，为痛痹，为诸湿痹”（《脾胃论》）。脾胃乃后天之本，脾胃健运，气血充沛，上荣营卫，下滋肝肾。国医大师路志正明确提出后天失养在RA发生发展中起重要作用，故宜从脾胃论治。“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……故曰历节”（《金匮要略•中风历节病脉证并治》），焦树德教授认为，RA肾虚寒盛为本、脾胃虚弱为辅。可见，在RA治疗中，脾肾亏虚不可忽略。

RA早期营卫不固，外邪乘虚而入，治当祛风除湿基础上合用健脾益气之品，佐以独活、淫羊藿、肉桂、附子等入肾之品，以鼓肾气，实卫分，达阳于四肢阳末；活动期慎用清热活血、祛风除湿等性味辛热香燥之品，以免耗阴伤脾，治当固护脾胃阴液，防止脏腑空虚，邪从燥化；缓解期宜补益气血、培补肝肾为法，以防复发。RA晚期，脾肾亏虚，治当注重益气健脾、补肾壮骨。益气健脾，既生化气血，补养脏腑，濡养关节，又可运转水湿，痰无以生；且佐化补益肝肾中滋腻之品。补肾壮骨，一则肝肾同源，补肾亦有养肝荣筋之效，防关节拘急掣痛，屈伸不利；二则滋养筋骨，既病防变，以免毒邪腐蚀筋骨，关节畸形。

3.2 化痰祛瘀

《临证指南医案》有“其实痹者，闭而不通之谓也。正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血流注凝涩而得之”，且“久而不痊，必有湿痰败血瘀滞经络”（《类证治裁》）。可见，痰湿瘀血及其病理变化贯穿RA始终。研究表明，痰瘀证候积分与C-反应蛋白（CRP）、动态红细胞沉降率（ESR）、白细胞介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）显著相关，化痰祛瘀疗法对RA关节肿痛、关节肿胀、手功能障碍、双手平均握力具有改善作用，活血化瘀可改善RA关节腔缺氧微环境，抑制血管新生。

RA早期虽未见明显痰瘀，但亦存在甲襞微循环与血液流变学变化，故治以祛风除湿同时，当注重气机血脉运行，酌以木香、当归之品行气活血，防气滞血瘀；活动期湿热痹阻，湿热炼痰，血阻而瘀，故常辅以化痰行瘀之法，佐双合汤、桃红四物汤、身痛逐瘀汤等化裁；缓解期以健脾理气化痰、养血活血和络为主，可选桃仁、当归、川芎、苍术、橘红、半夏等；晚期正虚邪实，痰瘀互结，久病入络，可在培补肝肾时，佐以祛痰化瘀之品通络，可选三棱、莪术、地龙、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、蜂房、胆南星、皂角刺、鸡血藤等加强走窜通络、活血化痰之功，祛旧生新。

3.3 解毒祛邪

《杂病源流犀烛•诸痹源流》云：“或由风毒攻注皮肤骨髓之间，痛无定所，午静夜剧，筋脉拘挛，屈伸不得，则必解毒疏坚，宜定痛散。或由痰注百节，痛无一定，久乃变成风毒，沦骨入髓，反致不移其处，则必搜邪去毒，宜虎骨散。”毒邪多基于其他邪气蕴结而生，故而具有从化性，或从风而化、或从寒而化、或从热而化等，临证需依其根本，因势利导。

RA早期毒邪轻浅，多从风化，但营卫尚足，气血通畅，故可佐以祛风解毒之品，可选金银花、虎杖、秦艽、蜂房、豨签草等，解毒之力不宜过猛；活动期病势凶猛，多见湿热瘀阻，当以清热活血解毒为法，可选玄参、水牛角、金银花、山慈菇、白花蛇舌草、蒲公英等；缓解期毒邪匿伏，非草木之品所能宣达，必借虫蚁搜剔窜透之功，方可去浊开凝，通气和血，行经畅络，可选全蝎、蜈蚣、地龙、白花蛇等；晚期以正虚邪实多见，痰瘀互结，毒稽日久，此时患者筋骨痿弱，正气损伤，不耐攻毒，治当扶正为主，豁痰祛瘀兼以祛毒，可予少量僵蚕、蜈蚣、全蝎、蜂房等。

4 典型病例

患者，女，32岁，2020年11月3日初诊。2020年9月中旬锻炼受寒后左足第3、4、5趾肿痛，外院诊断为“类风湿关节炎”，予依托考昔片治疗1个月，疗效欠佳。刻下：左足第3、4、5脚趾肿痛，右手小拇指远端指间关节肿痛，双膝关节疼痛活动时加重，晨起右肘关节压痛，受寒后加重，平素易疲劳，纳差，眠可，小便调，大便每日2～3次、质黏，舌红、边有齿痕，苔白，脉细弱。辅助检查：CRP＜1 mg/L，ESR 5 mm/h，类风湿因子123 IU/mL，抗环瓜氨酸抗体194 U/mL，抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体45 U/mL，人类白细胞抗原-B27（-），IL-6 8.4 pg/mL，IL-1β 25.9 pg/mL。超声示：右手小指关节滑膜增厚伴关节腔积液形成；左足第3、4趾间关节滑膜增厚。X线片示：双手双足骨质完整，关节面光滑，关节间隙及周围组织未见异常。辨证：脾虚湿滞，风寒阻络。治以健脾除湿、祛风通络，佐以解毒活血。处方：黄芪15 g，麸炒薏苡仁15 g，苍术15 g，附片（先煎）6 g，独活15 g，防风6 g，荆芥12 g，青风藤15 g，酒乌梢蛇10 g，桑枝10 g，徐长卿12 g，当归9 g，白芍15 g，金银花15 g，土茯苓20 g，炙甘草6 g。28剂，每日1剂，水煎，早午分服。

2020年12月19日二诊：左足脚趾、右手小拇指肿痛减轻，双膝关节疼痛、右肘压痛缓解，无疲乏感。因天气变化怕冷明显。守方去桑枝、白芍，加菟丝子12 g、羌活15 g、蜈蚣1 g，继服28剂。

2021年1月16日三诊：唯左手中指稍肿，守方改蜈蚣为2 g、当归为15 g，加忍冬藤15 g，继服2个月善后。

按：结合病史及刻下表现，本案乃脾虚湿滞、风寒阻络证，故治以健脾除湿、祛风通络、解毒活血。方中黄芪、麸炒薏苡仁、苍术以健脾除湿；附片、独活入肾经，既鼓舞肾气，充实卫分，腾肾阳以达肢末，又可益火培土，兼驱寒除湿；防风、荆芥、青风藤、酒乌梢蛇、徐长卿以祛风湿通、通经络、利关节；佐当归、白芍固护阴液、通行血络，以防辛温之品太过，邪从燥化；金银花、土茯苓解毒散邪，以防毒邪聚集。二诊时，患者病情缓解，故加蜈蚣以搜剔伏匿之邪，菟丝子、羌活以调补肾阳。三诊时，患者病情稳定，少加活血通络之品以加强通络搜毒之力。本案治疗重点在健脾补肾基础上祛风湿、通经络，兼以解毒活血，疗效确切。

5 结语

作为一种慢性疾病，RA病程迁延，其病机之纲为本虚标实，虚实夹杂，缠绵多变。上述提出临证当从虚、痰瘀、毒密切关注RA病势变化，痰湿瘀阻既为RA病理产物又可加速疾病进展，为病程进展关键因素，在疾病各个时期均应重视，而毒邪贯穿疾病始终，毒邪盛衰与疾病活动密切相关，演变繁多，当密而审之，以防其腐筋蚀骨而致残障。治疗原则上应注重调补脾肾，固护正气。