基于脏腑风湿理论探讨达原饮论治痹病

王爱华，吕柳，王海隆

1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；

2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700

脏腑风湿指外感风寒湿邪，通过五体或官窍而内传脏腑，留而不去，伏于脏腑，过时发病；或每于复感外邪而引动伏邪，以致疾病反复或加重。“脏腑风湿”系仝小林院士精研《黄帝内经》，在“痹病”和“伏邪”理论基础上提出的一个新学说。基于“脏腑风湿”理论，笔者应用达原饮辨治痹病，临床疗效满意，兹介绍如下。

1 关于脏腑风湿

在中医学中，痹病是较为宽泛的概念，《素问•痹论篇》所倡“风寒湿三气杂至，合而为痹”的思想影响历代医家。但随着饮食结构改变及环境变化等，“古今异轨”导致痹病之病因病机逐渐复杂化，故仝院士顺应当代病因病机的发展变化，提出新的学说体系——脏腑风湿理论：脏腑功能异常是重要的病理基础，外邪侵袭是必要的发病外因，邪气伏留是致病的关键病机。

1.1 与“伏邪”密切相关

仝院士认为，脏腑风湿理论与伏邪联系最为紧密。“伏”为潜伏、隐藏之意，“邪”为各种致病因素。《黄帝内经》虽未明确涉及“伏邪”二字，但有一些相关“伏邪”内涵的阐述，如“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄……冬伤于寒，春必温病”（《素问•生气通天论篇》）、“肌痹不已，复感于邪，内舍脾”（《素问•痹论篇》）、“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”（《素问•至真要大论篇》）。此外，《伤寒论》和《金匮要略》亦可见为“伏湿”“伏寒”而创的方剂，如麻黄附子细辛汤、防己地黄汤、麻杏薏甘汤、麻黄加术汤等。直至晚清，“伏邪”的概念才由刘吉人提出，“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪”（《伏邪新书·伏邪病名解》）。

1.2 脏腑风湿之伏邪与痹病

痹病如大偻（强直性脊柱炎）、尪痹（类风湿关节炎）、燥痹（干燥综合征）、肌痹（多发性肌炎/皮肌炎）、皮痹（系统性硬化症）等，大多与伏邪的致病特点相似，通常反复发作，易过时而发，且多因外感、劳累、情志异常等因素诱发。仝院士认为，这些诱发因素在某种程度上相当于中医之伏邪，故而痹病之病因病机可用脏腑风湿伏邪学说作较为圆满的解释。

所谓伏邪，广义指感邪之后一切伏而不即发的病邪，既包括外感六淫，也涵盖饮食失节、情志失宜、痰浊、瘀血、伏毒等内在的、伏而不发的致病因素；狭义则专指伏气温病，即外邪侵袭，正气亏虚，不能祛邪于外，或邪伏于膜原，或邪伏于肌腰，或伏于肌核，或伏于脂膜，邪气伏匿，伏而不即发，逾时而发。仝院士认为，由于伏邪或盘踞某处，或流动循行，未超过人体自身调节范围，故具有感而不发、过时而发、复感易发等特点。

2 临证辨治

2.1 脏腑风湿之邪多伏于膜原

脏腑风湿与伏邪联系紧密，但邪伏于何处更是一个重要问题，《灵枢•五变》有“循毫毛而入腠理”，《灵枢•贼风》亦认为“藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去”。可见，这里所说的邪气或入于腠理，或藏于血肉之间，与传统意义的表里之邪有显著差别。

脏腑风湿之邪，既非在表、亦非入里，但邪伏体内，必有其所——膜原，即《素问•举痛论篇》“寒气客于肠胃之间，膜原之下”。寒气，亦是病邪之气，可伏于膜原之下。所谓膜原，王冰注曰：“膜，谓膈间之膜；原，谓育鬲肓之原。”（《补注黄帝内经素问》）俞根初亦认为“膜原居于半表半里，外通肌腠，内近于中焦胃腑”（《通俗伤寒论》）。可见，膜原外不在经络，内不在脏腑，取象比类，邪伏于膜原，既有外感性质，又有内伤因素，膜原乃表里之分界，是邪气羁留的关键部位。故仝院士认为，人体正气不足，脏腑功能低下，风寒湿等外邪皆可由外入内，不能御邪于外，邪气则多可伏于膜原，若再经外邪引动，或循行于经络之中，或留驻于筋骨之间，或沉积于关节，由外进至脏腑，客于脏腑经络之间，久则影响气血运行，故而外邪侵袭、脏腑失衡、邪气伏留（伏邪），多种因素导致风湿痹病胶着难愈。可见，达原饮专攻膜原，引外邪从膜原而出，适用于治疗痹病。

2.2 脏腑风湿与疫疠之邪

疫疠之邪多具有传染性，而脏腑风湿之邪乃“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”（《王氏医存》）。脏腑风湿与疫疠二者病虽不同，然治则相同，所谓异病同治。故《温疫论》宣发膜原法虽为治疗疫疠伏邪所创，亦适用于脏腑风湿。祛邪外出乃治疗脏腑风湿的重要原则。正邪交争，初起正气充足，邪不能胜正，大多正盛邪退，但风湿之邪伏于膜原，隐匿而不发，或再遇外邪侵袭，或内生邪气引动，正不胜邪，则病情复杂，反复发作，难以痊愈，故邪气伏留是关键病机，治疗亦是以祛邪外出为重要治则。

2.3 达原饮的应用

达原饮出自《温疫论》，由槟榔、厚朴、草果、白芍、黄芩、知母、甘草组成，主治温疫初起邪伏膜原之证，方中“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三味协力，达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”，吴又可认为“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减；又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚，宜达原饮”。

此外，《温疫论》提出：“大凡客邪贵乎早治，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病患不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。”早期外邪侵袭，病邪不甚，气血未乱，津液未耗，脏腑未伤，治疗相对容易，而伏邪已成，邪不去则病不瘳，传统攻邪三法不能直达病所，延绵日久，愈沉愈伏，非达原饮不能除。达原饮立方之旨以早期祛邪为首要原则，即早期发现、早期诊断和早期治疗，这与痹病的治疗原则一致，脏腑风湿理论亦与其相合。

3 典型病例

患者，女，29岁，2019年4月16日初诊。17年前无明显诱因出现面部红斑，双手多个小关节肿痛，双膝疼痛，伴双下肢水肿，外院诊断为“系统性红斑狼疮”，予口服醋酸泼尼松、羟氯喹、沙利度胺片等。3周前无明显诱因面部、双上肢皮疹加重，间断发热。刻下：面部及双上肢皮疹、轻度瘙痒、色素沉着，间断发热，体温最高达39.7 ℃，脱发，口腔溃疡，左肘、双肩疼痛，乏力明显，汗多，纳可，寐差多梦，二便调，舌红，苔白厚腻，脉沉细。中医诊断：痹病，属邪伏膜原证。治法：开达膜原、清热祛湿。予达原饮加减：槟榔20 g，草果20 g，厚朴15 g，苍术15 g，生地黄30 g，草豆蔻10 g，薏苡仁10 g，甘草10 g，青蒿45 g，黄芩15 g，竹叶10 g，滑石粉（包）15 g，茯苓15 g，枳壳20 g，清半夏20 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚温服。西医治疗同前。

2019年4月30日二诊：无新发皮疹，口干，喜饮热水，小便可，大便溏结不调、每日2～3次，近一周内最高体温达38 ℃，舌苔较前好转，脉同前。守方去草豆蔻、薏苡仁，改清半夏为15 g，加陈皮10 g。继服14剂。西医治疗同前。

2019年5月14日三诊：近半月体温维持在36.5～37.7 ℃，午后偶有低热，面部皮疹未见明显变化，守方去枳壳，加生石膏（先煎30 min）30 g，继服14剂。西医治疗同前。

2019年5月28日四诊：近1周无发热，未见新发皮疹，面部皮疹减少，守方去滑石粉，继服14剂。醋酸泼尼松减量，余同前。

其后定期规律就诊，中药仍以达原饮加减，半年后醋酸泼尼松逐渐减量维持，患者面部及双上肢皮疹消退，无发热及关节肿痛。

按：本案患者为青年女性，患系统性红斑狼疮10余年，平素服用激素、免疫抑制剂等，日久湿热蕴结，经络不通，正气虽不充，邪气亦不著，正邪相争而交织于内，伏于膜原，故考虑为痹病（属邪伏膜原证），予达原饮加减。方中槟榔能消能磨，善祛伏邪，为疏利之药；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；厚朴、苍术除湿化热，破膜原伏气所结。此四味协力直达巢穴，使伏邪溃败，速离膜原。青蒿、黄芩、竹叶、滑石粉、生地黄为佐，解毒清热，除湿养阴，内清湿热而不伤阴，透邪外出而不伤正，使伏邪外有出路；清半夏长于燥湿化痰，枳壳、草豆蔻助厚朴、苍术化湿行气，祛痰湿而逐伏邪；又因久服激素及免疫抑制剂，故加薏苡仁、茯苓顾护脾胃，脾胃运则正气充，湿浊祛，伏邪除；甘草调和诸药。全方共奏开达膜原、清热祛湿之功。二诊时，无新发皮疹，发热好转，舌苔白腻好转，效不更方，遂守方去豆蔻、薏苡仁，清半夏减量，减轻燥湿化浊之力；大便溏结不调，加陈皮健脾理气和胃。三诊时，患者已无新发皮疹，午后偶有低热，遂去枳壳减少理气化湿之力，加生石膏清热泻火，使邪由外而出。四诊时已无发热，无新发皮疹，仍以开达膜原、清热祛湿为法。其后病情平稳，定期规律就诊，激素逐渐减量维持。