邓铁涛基于岭南脾胃观辨治高尿酸血症经验

2022-11-12杨水浩董倩影刘小斌刘泽银

中国中医药信息杂志 2022年10期

杨水浩，董倩影，刘小斌，刘泽银

1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广东省中医院，广东广州 510120

高尿酸血症是当代常见病，长期的血尿酸水平升高或严重的高尿酸血症可发展成痛风、肾损害等。已故国医大师邓铁涛教授重视传承并发展古代医家的重要学术思想，在长期临床实践中，基于岭南脾胃观辨治高尿酸血症具有独到之处，并常以此指导临床医师的工作。笔者曾有幸参与相关学习，现将邓老基于岭南脾胃观学术思想辨治高尿酸血症的临床经验介绍如下。

1 岭南脾胃观

历代医家对脾胃学说有较多的论述，如“四季脾旺不受邪”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》）、“乃知脾胃不足为百病之始”及“百病皆由脾胃衰而生也”（《脾胃论》）、“是以养生家必当以脾胃为先”（《景岳全书》）等，说明调理脾胃是防病、治病的关键。岭南地区“濒海地卑，故阴湿之气常盛”（《岭南卫生方》），且“阳燠之气常泄，阴湿之气常蒸”（《广东新语》）。由于长期的生活和行医经历，邓老对岭南地区的湿性气候及当地民众的脾虚痰湿型体质有深刻认识，在结合先贤认识的基础上，邓老逐渐形成岭南脾胃观——以脾统四脏及内因脾胃为主论。土爰稼穑，可养万物，脾为土脏、胃为土腑，灌溉四旁，五脏六腑皆需脾胃之气涵养，且脾胃亦为气机升降之枢纽，脾胃功能健旺是维持其他脏腑正常生理功能的重要保障，临床上，尽管多数疾病既可由脾胃累及他脏，亦可由他脏波及脾胃，继而发展成多脏同病，但矛盾的主要方面仍在脾胃。脾在五脏相关体系里具有核心地位，故而调理脾胃是防病、治病的重要环节，尤其岭南地区，脾胃虚损、湿邪内蕴病机十分常见，故当调脾胃以安他脏，调理脾胃治未病。

2 岭南脾胃观下的高尿酸血症病机演变

2.1 病初脾气虚损、湿邪内蕴

岭南地区高尿酸血症人群多有恣食海腥发物或肥甘厚腻之饮食习惯，海产品性多寒凉，过食伤脾，肥甘厚味之品易碍脾，脾乃运化水液之要脏，脾气虚损易致水液运化失调，输布不畅，则湿邪内生，困阻脾运，二者互为因果，形成恶性循环，加之当地湿气弥漫，人多有外湿易感之扰，故更易出现脾气虚损、湿邪内蕴之病机变化。《素问·经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱”，阐述肺、脾、肾三脏在水液代谢中的关系，《景岳全书·肿胀篇》“凡水肿等证，其本在肾，其标在肺，其制在脾”，强调脾对水液代谢具有重要作用。现代医学认为，肥胖也是高尿酸血症发生的高危因素。中医认为，肥胖的主要病机是胃强脾弱、酿生痰湿，故有“肥白人多湿”（《丹溪心法》）之说。可见，高尿酸血症与脾虚、湿邪内生的病机密不可分。

2.2 病久聚湿生痰、入络成瘀，痰湿瘀相兼为患

高尿酸血症湿邪内蕴日久，则易聚湿生痰，形成痰、湿相兼。可见，痰湿是高尿酸血症重要病机。作为有形实邪，痰湿可阻碍气血运行，日久可入络阻血，导致血行不畅，形成瘀浊，继而痰湿、瘀浊相兼为患。《素问·痹论篇》有“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏”，《临证指南医案》强调“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”，“久病入络”，因此，瘀血与高尿酸血症密切相关。

2.3 湿阻日久，从阳化热，痹阻筋脉，发为热痹

《灵枢·海论》有“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”，人体五脏六腑和四肢百骸通过经络紧密相连。高尿酸血症患者脾气虚损、湿邪内蕴，若湿邪日久不去，可郁而化热，岭南地区气候炎热，湿邪本易化热，若为阳盛体质之人，则更易从阳化热，形成湿热，《温病条辨·中焦篇》所谓“在人身湿郁本身阳气，久而生热也”。湿热痹阻经络，侵袭肢节，致气血运行不畅，不通则痛；若体虚不御，外风内侵，风、湿、热邪互结，更易诱发关节疼痛，发为风湿热痹，表现为关节红、肿、热、痛，故《灵枢·五变》有“粗理而肉不坚者，善病痹”。

2.4 湿邪郁久化热，湿热下注膀胱，发为淋证

临床上，血尿酸水平升高易在泌尿系统形成结石，引发尿酸性肾石病、痛风性肾病等，可出现肾绞痛、血尿，或并发肾炎、泌尿系统感染等。湿性重浊、易袭下焦，湿邪内蕴、久而不去，可郁而化热，下注膀胱，影响膀胱气化。尿液的正常排泄有赖膀胱之气正常通降，若湿热致膀胱气化不利，可见尿频、尿急、尿痛、小便不利等，发为淋证；若湿热伤及血络，则血溢脉外，可见血尿；湿热蕴结日久，可煎尿成石，发为石淋；砂石为有形实邪，可阻滞下焦气机，致气血运行不畅，不通则痛，故见小便涩痛、腰腹绞痛等，《中藏经·论诸淋及小便不利》有“砂淋者，脐腹中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾从小便中下如砂石之类”。

3 治疗

邓老指出，对高尿酸血症应进行及早干预，稳定尿酸水平，防止其发展为痛风性关节炎、痛风性肾病等并发症，治当标本兼治，立健脾祛湿为法，如兼有痰浊、瘀血，则佐以化痰祛瘀。并根据岭南地区高尿酸血症的病因病机特点，自拟基础方：党参、白术、茯苓、白扁豆、薏苡仁、砂仁、厚朴、陈皮、炙甘草。该方具有益气健脾、祛湿理气之功。若兼痰浊，配伍法半夏、竹茹、化橘红等化痰之品；兼瘀血，则加桃仁、红花等。另外，临证可酌以岭南地区特色药材，如五爪龙、溪黄草、砂牛等，效果更佳。五爪龙具有健脾、利湿之功，溪黄草具有利湿、散瘀之效，砂牛可利水通淋。对高尿酸血症合并泌尿系结石者，邓老常用砂牛。

根据多年临床经验，邓老认为辨治高尿酸血症需注意几点：①对脾虚夹湿证，若见纳少、乏力、少气懒言、脉弱等气虚为主而湿邪不甚时，可将白术改为岭南药材五爪龙，因白术苦燥、渗利，过用易伤阴液，而五爪龙性微温、味微苦，与党参配伍既可增强益气之效，又不致过于温燥而伤阴液，且符合岭南气候炎热特点；②若兼纳差、消化不良时，可伍以布渣叶、山楂以消食和胃，布渣叶为岭南常用消导之品，消食之力佳；③若脾虚而致心血亏虚，见心悸、眩晕、失眠多梦、面色无华等，可加当归、茯神、酸枣仁、龙眼肉以养血安神。此外，若高尿酸血症已合并痛风，湿邪郁而化热，当祛邪扶正并举，标本兼治，可加木瓜、老桑枝、白茅根，其中木瓜和胃化湿、舒筋活络、缓急止痛；老桑枝意在清热祛风利湿，以通经活络止痛；白茅根则清热利尿，令湿热之邪从小便而出。此三药相伍，可奏祛风除湿、清热利尿、舒筋活络止痛之效。

4 典型病例

患者，男，30岁，2015年1月7日初诊。2个月前，患者于外院体检示血尿酸532 μmol/L，余无异常，未予药物治疗，仅遵医嘱改善生活方式，包括低嘌呤饮食、适当体育锻炼等，1周前复查血尿酸518 μmol/L。既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病等病史，平素嗜食冷饮及海腥发物。刻下：无关节肿痛，形体偏胖，脘腹时有痞闷，进食稍多易腹胀，平素常觉头身困重，胃纳稍差，眠一般，大便稀，小便正常，舌淡胖、有齿痕，苔白厚腻，脉濡缓。辨证属脾气虚损、湿邪内困，以湿邪内盛为主。中医诊断：湿阻（湿邪内盛，脾气虚损）。治法：益气健脾利湿。拟方：白扁豆15 g，党参20 g，五爪龙30 g，茯苓20 g，猪苓20 g，薏苡仁20 g，砂仁（后下）10 g，厚朴15 g，桂枝15 g，陈皮15 g，溪黄草15 g，炙甘草5 g。20剂，每日1剂，水煎温服。嘱低嘌呤饮食、多喝水、适当体育锻炼等。

2015年1月28日二诊：无脘腹痞闷，食欲增加，饱餐后无明显腹胀，头身困重有所改善，大便时稀，舌淡稍胖，苔白腻，脉濡。复查血尿酸463 μmol/L。守方基础去党参、猪苓、砂仁、厚朴，继服20剂善后。

2015年2月26日三诊：舌淡红稍胖，苔薄白，脉滑。复查血尿酸409 μmol/L。停药。嘱加强健康教育，定期复查。

按：本案患者乃饮食不节，损及脾气，湿邪内困。脾气虚损，纳运失调，故纳差、饱餐后易腹胀；脾乃运化水液要脏，脾虚运化无力，则水液输布障碍，停滞而成湿邪，湿性重浊，湿邪内困，故见头身困重；湿阻中焦则脘腹痞闷；湿邪下注则大便稀烂；舌淡胖、有齿痕，苔白厚腻，脉濡缓，为湿邪内盛之象。湿邪困阻中焦，势必阻碍脾之正常运化功能。故治当健脾祛湿为法，并重用祛湿之品。方中重用茯苓、猪苓、薏苡仁主攻利湿，使湿邪从小便而出，强化除湿祛邪力度；桂枝温通，助膀胱气化，更利湿邪从小便而出；砂仁、厚朴性温、味辛，均归脾经，以其味辛可散湿、性温可助阳化湿，意在芳香温化困阻中焦之湿，以利脾脏恢复运化之功；陈皮行气化滞、醒脾和胃，助厚朴以除满消胀；白扁豆、党参、五爪龙均归脾经，有益气健脾之功，可助虚损之脾气恢复，增强脾脏自身运化水液、祛除湿邪之功，寓“正气存内、邪不可干”之意，且与陈皮构成三补一行，使补而不滞，相辅相成；溪黄草利湿，可增强降尿酸之功。本案患者时处盛年，且脾气虚损不甚，补益之力当适可而止，加之岭南地区气候炎热，故温补之品宜慎用，以免“气有余便是火”（《丹溪心法》），《素问·阴阳应象大论篇》有“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”，本案以补气之力较为平和的岭南草药五爪龙取代温补之力较大的白术，正出此意。炙甘草益气补中，调和诸药。诸药合用，共奏益气健脾利湿之功。二诊时，复查血尿酸较前下降，患者已无脘腹痞闷，纳可，餐后无明显腹胀，此为中焦湿邪已化、脾之运化功能改善之象，可去芳香化湿之品，并减轻补益之力，故去党参、砂仁、厚朴，又仅有余湿未尽，为防渗利太过而伤阴，故去猪苓。三诊时，湿邪已基本除尽，复查血尿酸已趋正常，未再予药物治疗，予加强健康教育。