基于心脾肾防治慢性肾脏病肌少症机理探讨

宣铭杨，杜亚婷，方吕贵，饶向荣

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.中国中医科学院广安门医院南区，北京 102600

目前临床基于“以人为本”的医疗服务理念，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的诊断和治疗提倡早筛查、早管理，通过医患协作提高患者的主观感受和生活质量，最终达到延缓CKD进展速度、防止终末期肾脏病（endstage renal disease，ESRD）及心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）发生的目的。肌少症（sarcopenia）是一种进行性、广泛性骨骼肌紊乱症，主要表现为四肢骨骼肌质量、功能下降及肌力下降，一般认为与衰老有关。CKD肌少症的患病率近于非CKD人群的2倍，且显著增加患者身体功能下降及发生跌倒、ESRD和死亡的风险，使生活质量受到严重影响。现代医学治疗多从营养、运动角度出发，但受制于研究规模及质量等因素，如何规范临床运用营养和运动手段治疗仍存争议。中医辨证论治对延缓肾功能进展、提高患者生活质量、改善心肾结局等方面具有重要作用。兹就中医辨治CKD肌少症阐述如下。

1 病因

1.1 先天禀赋

《灵枢·师传》有“肾者主为外”，人体的先天禀赋源于父母，以先天之精存于肾中，与遗传因素相似，主导人体外部肌肉的生长发育，亦与CKD肌少症息息相关。现代医学研究表明，本病不同种族和性别的患病率亦不同。

1.2 年老精亏

《素问·上古天真论篇》云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏竭，形体皆极。”一方面，年老精亏会导致CKD；另一方面，随着年龄增长，肾精消耗，人体自然会出现肌量下降，肌少症的发生率亦随之升高。因此，肾精对CKD肌少症具有重要影响。

1.3 纳食不足

《灵枢·本神》云：“脾气虚则四肢不用，五脏不安。”脾主四肢肌肉，脾胃升清降浊可提供精微物质，以濡养全身肌肉，保持肌肉的含量和功能。而CKD患者或因治疗过于强调素食和低蛋白饮食，或因毒素堆积导致厌食，或长时间代谢紊乱，总处于蛋白质-能量消耗状态。不健康、不均衡的饮食摄入导致脾失健运，气血生化乏源，自然肌肉瘦削，功能低下，以致步履缓慢。

1.4 嗜食肥甘

《素问·奇病论篇》：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《圣济总录·消肾》：“消肾者，小便白浊如凝脂，形体羸瘦。”部分CKD肌少症患者可直接由饮食不节引起，如过食肥甘厚味，致湿毒内蕴，阻碍脾胃运化，脾不升清，精微下泄，临床表现为糖尿病肾病，日久脾肾失司，气血亏虚，肌肉失于濡养。现代研究表明，胰岛素减少能直接增加肌少症患病率。

1.5 他病相传

《素问·玉机真藏论篇》：“五脏相通，移皆有次。”临床上，CKD合并CVD很常见，而肌少症是CVD常见并发症。大部分CKD-CVD患者心气不足，无力推动血液运行，血液郁滞脉道，不能濡养筋骨肌肉，致肢体肌肉废痿。临床研究亦发现，CKD患者所合并的微炎症状态与肌肉萎缩关系密切。这说明CKD患者在脾肾不足的基础上，内生痰湿、浊毒，阻碍脉道，致气血不能濡养肌肉，亦会导致肌肉痿弱不用。

1.6 起居失摄

临床部分CKD患者因不能规范用药或护理失当，致病情加重，久卧而最终丧失活动能力，所谓“久卧伤气，久坐伤肉”（《素问·宣明五气篇》）。另外，运动量减少，起居失调，则筋骨失养，久则经络痹阻不通，导致肢体痿弱不用。尤其CKD-CVD患者既忧于病程日久，又恐于胸痹、心悸等，久坐少动，运动耐力下降，终致肌少症。

2 病机

根据四肢大肉渐脱、痿软无力、活动耐力显著下降等临床表现，CKD肌少症可属中医学“痿证”“虚劳”范畴。笔者认为，CKD肌少症总体属正虚邪实，以脾肾亏虚为本，痰湿、浊毒、瘀血为标，病位在脾、肾、肌肉，可累及心、血脉等。本病可因患者禀赋差异，或合并症不同，其病机、证候、临床表现不尽相同。

2.1 脾肾亏虚为本

《素问·上古天真论篇》有“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，《灵枢·百病始生》：“两虚相得，乃客其形。”肾为先天之本，主藏精，是人体生长、发育和维持生命活动的根本。若肾精亏虚，则肌肉、筋骨或先天发育不全，或一经染病，则“两虚相得”，极易出现“形体皆极”痿弱症状，为后续肌少症的发生、发展埋下隐患。CKD肌少症好发于老年人，所谓“年四十而阴气自半”（《素问·阴阳应象大论篇》），老年肾精亏损是CKD的主因；而CKD患者出现蛋白尿属肾失固涩，致精微物质泄漏。《景岳全书·痿证》有“元气伤败，则精虚不能灌溉，血虚不能营养”，CKD患者精髓萎竭，血气虚弱，不能充盛肌肤，故肌肉羸弱，最终发展为肌少症。

《医门棒喝·虚损论》：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞。”脾为后天之本，脾阳根植于肾阳。CKD患者以肾虚为本：一则肾阳虚日久，无以温煦脾脏；二则肾气虚衰，失其蒸腾气化，水湿内聚，痰湿、浊毒渐生，循经及脾，最终导致脾胃运化功能下降。加之饮食不节，或因低蛋白饮食而摄入不足，或因嗜食肥甘厚味而湿毒内蕴，进一步损伤脾胃。又《素问·太阴阳明论篇》：“今脾不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾失健运，生化乏源，肌肉失养，致运动能力不断下降。而运动能力下降又使患者失去运动欲望，“久卧伤气，久坐伤肉”，形成恶性循环，最终引发肌少症。

《难经·二十四难》对上述病机做了精确总结：“故骨髓不濡，即肉不着骨；骨肉不相亲，即肉濡而却；肉濡而却，故齿长而枯，发无润泽；无润泽者，骨先死。”可见，肾精亏损、脾气虚弱、“骨肉不相亲”，是CKD肌少症病机之本。

2.2 病理产物多变

《素问·调经论篇》：“血气不和，百病乃变化而生。”在CKD肌少症发展过程中，脾肾两虚，气、血、水运化失衡，导致痰湿、湿热、浊毒、瘀血等多种病理产物。水津失于气化和敷布，停积体内，化为湿浊。水湿泛溢于肌肤见肢体浮肿，蕴于肺则兼咳嗽咳痰、胸闷不适，停聚中焦则见乏力、纳差。湿浊蕴积日久亦可化热。湿热困脾，浊阴上逆，则见口中黏腻、恶心呕吐；湿热下注，伤及肾与膀胱，临床可见泌尿生殖系疾患，如小便黄赤、女子带下量多色黄、男子阴囊潮湿等。

湿浊既是脏腑功能虚损、气血运化失常形成的病理产物，也可作为致病因素，进一步加重脏腑虚损。邪气郁蒸腐化，久则凝练成毒。浊毒性质黏滞胶固，缠绵难愈，亦多生变，可引起心、脉、脑、肾等脏器组织的进一步损害。尤其浊毒可直接侵犯血脉，阻碍血脉运行，脉道不利，瘀血乃成。浊毒和瘀血胶结络脉，阻碍气血运行，肌肉失于濡养，日渐萎缩。

2.3 心虚脉痹为疾病加速进展的重要因素

笔者临床观察发现，在CKD及透析患者中，凡参与劳作，或能独立生活，步行前来就诊，其肌少症发生率极低；而经历CVD住院事件、长期血液透析、长期卧床及不能独立生活，则肌少症的发病率较高。这一现象既与CVD相对CKD更高的肌少症患病率现状相符，亦与现代医学对临床筛查肌少症的环境条件“临时住院、康复环境或疗养院中”不谋而合。这提示CKD并发的CVD事件及其引起患者“多卧少动”生活方式，是促使肌少症进展的重要因素。

《景岳全书》：“阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精。”肾病日久，可累及心。肾阳为一身之元阳，肾阳虚衰，可致心阳虚衰，心气亏虚，其主血脉失司，无力推动血行，日久则血脉瘀痹，可见胸痹、心痛等。另外，心肾阳虚则气化不足，水液运行失其常度，水湿上凌心肺，可见浮肿、心悸、喘促等。加之本病病程较长，患者即使有康复锻炼之力，亦常恐CVD再发而久居卧榻，终致完全丧失活动能力，肌肉亦日渐痿废。

3 治疗

现代医学治疗CKD肌少症的辅助药物如激素、维生素D，效果有限，且存在潜在CVD风险。一般认为CKD肌少症患者能从运动训练和饮食疗法中获益，但仍需更高质量的临床试验规范其运用。中医辨治CKD肌少症有较大优势，且符合目前临床强调“以人为本、防治结合”目标。笔者认为，CKD肌少症论治重点在于辨别病位和虚实，注重但不拘于“治痿独取阳明”，当以补益心脾肾、利湿活血解毒为基本方法，结合饮食调养和运动训练，以达到未病者先防、已病者延缓疾病进展、提高生活质量目的。

3.1 从脾论治：益气养血，升降气机，濡养周身肌肉

《素问·痿论篇》有“治痿独取阳明”，《灵枢·决气》“谷入气满，淖泽注于骨”。CKD肌少症病机以脾肾亏虚为本，“虚则补之”，故治疗应先从脾胃入手，通过补益脾胃，使气血生化有源，内灌五脏，外输筋骨，濡养周身肌肉。处方应重用补益脾胃之品，如黄芪（30～50 g）、人参或党参（20～30 g），佐以当归、龙眼肉养血。方剂应首选十全大补汤、补中益气汤等。研究表明，黄芪主要成分芒柄花素可通过调节肌生长抑素介导的PI3K/Akt/FoxO3a通路，改善骨骼肌萎缩；而人参和当归均可增强小鼠握力。

“通补为宜，守补则谬”（《临证指南医案》）。由于CKD肌少症病程日久，脾失健运，若一味进补，或致脾更虚，甚至格药，故当酌以理气之品如香橼、佛手、砂仁等，运脾开胃；若兼湿滞，可佐以陈皮、白术等健脾祛湿；若患者素嗜肥甘厚味而胃热炽盛者，可合玉女煎。同时，配合饮食调护，鼓励患者膳食增加蛋白质摄入，以避免蛋白质-能量消耗状态。

3.2 从肾论治：补肾抗衰，骨正筋柔，利湿化浊解毒

精血亏虚、年老体衰是CKD和肌少症发病基础，故当重视患者肾精不足的病机。对肾阴亏虚，表现以口燥咽干、五心烦热、盗汗为主者，宜首选左归丸、六味地黄汤，佐以杜仲、桑寄生等强壮筋骨；若肾阳亏虚，表现以气短懒言、下肢浮肿、夜尿频多为主者，当选虎潜丸、金匮肾气丸等，酌以女贞子、墨旱莲等益精生髓；若肾阳虚衰，无以温煦脾阳者，可于十全大补汤等方中加胡芦巴、巴戟天、淫羊藿等。研究表明，杜仲提取物可增强MyoD和MyoG基因表达，减少肌生长抑素和自噬基因的表达，从而增加骨骼肌数量；淫羊藿可显著改善肌少症患者的临床症状，提高患者肌力。

从肾论治CKD肌少症，尤应重视CKD本身所引起的三焦气血水紊乱病机。对湿热浸渍，表现为“大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”（《素问·生气通天论篇》）者，佐以木瓜、黄柏等，或合当归拈痛汤、二妙散等；若湿浊弥漫，表现为肢体浮肿、身体困重、咳嗽咳痰者，佐以茯苓、白花蛇舌草、车前草等利湿泄浊；若浊毒、瘀血内闭，表现为恶心呕吐、皮肤瘙痒、面色黧黑、肌肤甲错者，佐以大黄、丹参等攻下活血以解毒。研究表明，白花蛇舌草、车前草中熊果酸可通过抑制肌肉生长抑素和炎症细胞因子表达，增加肌肉蛋白质合成并减少其分解，从而改善CKD所致肌肉质量下降。

3.3 从心论治：结合生活调护，活血利水，改善生活质量

心虚脉痹是加速CKD肌少症进展的重要因素，故补益脾肾同时，需防治CVD，法当温阳益气、活血利水。对心气亏虚，表现为心悸怔忡、神疲乏力、自汗者，可予桂枝甘草汤或炙甘草汤；若血脉瘀痹，表现为不时胸痹、心痛者，佐以丹参、桃仁等活血通脉；若水凌心肺，表现为浮肿、心悸、喘促者，可予葶苈大枣泻肺汤。

需要强调的是，从心论治CKD肌少症目的在于改善患者生活质量，减少CVD临床症状，为患者运动训练留出空间。有报道，尽早开展规律性锻炼可延缓机体生理机能衰退，减少肌少症的发生。可建议患者在中医治疗同时，在心脏耐受前提下，配合太极拳、八段锦等健身功法，并适当进行抗阻力训练，以增强骨骼肌力量和质量。

鉴于临床上部分CKD肌少症患者因久病失治，肌肉废痿严重，生活质量低下，难以进行运动康复，笔者认为，治疗CKD肌少症应重在“治未病”，即在CKD进展过程中，通过医患合作，加强宣教，增加患者对肌少症的重视，配合多种疗法，谨慎调养，达到预防或延缓CKD肌少症发生目的。

4 结语

综上，笔者基于中医经典理论及临床经验，结合现代医学研究结果，认为脾肾亏虚，痰湿、浊毒、瘀血内阻是CKD肌少症的根本病机，而心虚脉痹是加速本病发展的关键因素。本病病位以脾、肾、肌肉为主，临床治疗遵“虚者补之、损者益之”，以补益心脾肾、利湿活血解毒为基本方法，结合饮食调养和运动训练，随证治之，可达到未病者先防、已病者延缓疾病进展、提高生活质量的目的。目前对CKD肌少症领域的机制研究尚有待补充，中医临床研究亦欠缺，故今后将在相关机制研究和临床试验中深入探讨基于心脾肾论治CKD肌少症的理论内涵及应用范围。