基于浊毒理论辨治难治性痛风

杨家熙，寇秋爱

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091

痛风是因体内嘌呤代谢紊乱，血尿酸水平升高，致尿酸盐沉积在关节及其周围组织而引起局部炎症反应和组织破坏，表现为关节红、肿、热、痛、功能障碍。随着现代医学对病理机制认识的逐步加深，痛风不再被等同于痛风性关节炎，而是一个连续的病理性过程，关节、血管、心脏、肾脏等多个系统在痛风发展过程中都可能累及。西医治疗包括在急性发作期使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等，慢性期使用促进尿酸排泄、抑制尿酸合成等药物。但部分患者血尿酸仍持续在较高水平（≥360 μmol/L），经规范化治疗后仍发作≥2次/年，存在多发性和/或进展性痛风石。出现以上三方面表现之一的可被定义为难治性痛风（refractory gout，RG）。相较普通痛风，RG具有病程长、关节炎反复发作、多关节受累、常规治疗效果不佳等特点。目前，西医治疗RG尚未形成统一方案，其诊疗现状不容乐观。中医辨证论治可发挥优势和特色，但存在辨证分型纷乱繁杂、治疗方案不统一等问题，亟待补充和完善。笔者结合多年临床经验，认为“浊毒”是RG病机之要，RG之“难”重在血浊之难化、毒热之难清，而脾虚是酿生浊毒之源，基于浊毒理论分期辨治，能有效控制RG病情进展。兹通过对浊毒理论进行梳理和阐发，探讨血浊、毒热、脾虚与RG关系，以期丰富浊毒理论在痛风治疗中的应用，为中医辨治提供参考。

1 浊毒是难治性痛风病机关键

尽管按目前的中医证候标准，痛风可分为湿热蕴结证、瘀热阻滞证、痰浊阻滞证、肝肾阴虚证。但目前痛风的病因病机和辨证分型仍存在较大争议。随着现代中医病证结合诊疗理念广泛用于临床，已有不少学者指出，痛风虽属“痹证”范畴，但所表现的骤然起病、红肿痛剧、关节结构损坏非一般风寒湿热之邪可致。国医大师朱良春首提“浊瘀痹”为痛风病名，认为其发病机理为痰湿阻于血脉，与血相结为浊瘀，导致关节肿痛、结节、畸形甚至破溃；王琦院士也认为，痛风病机为患者自身体质偏颇，导致浊毒痹阻筋脉骨节，而非风寒湿邪外袭所致。RG由痛风反复发作、病情持续活动、迁延不愈发展而来，故大多数医家认为其病机更为复杂，呈现虚实夹杂之象。如钟琴等认为，其本质在于肝、脾、肾功能失调，痰、毒、瘀互结，阻滞关节为标；张炳厚教授认为，RG涉及湿热、热毒、血瘀、浊毒等病理因素，根本原因是脾肾亏虚。可见，浊毒理论在痛风的病机学研究中占有一席之地。

1.1 血浊之难化

“浊”具有其独立的生理病理特点。《素问·阴阳应象大论篇》指出“浊阴”与“清阳”对立，“清阳为天，浊阴为地……清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”，《灵枢·经水》有“血之清浊，气之多少……皆有大数”，《灵枢·逆顺肥瘦》“此肥人也……其血黑以浊，其气涩以迟，其为人也，贪于取与”。可见，血浊在生理状态下是具有濡养作用的精微物质，若积聚过量，杂糅蕴结，即产生有害的病理之浊而反损人体。后世医家对“血浊”理论多有阐发，《格致余论》提出“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后……污浊凝滞，所以作痛”，《医学正传》有“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。痰湿瘀血皆属血浊范畴，行于脉中，患者可无明显症状表现；若累积日久，气血凝涩不通，筋脉痹阻，蕴于肌肉骨节则表现为关节肿胀疼痛，难以消解，且易酿生毒热之邪。有学者提出，浊邪与现代诸多代谢性疾病关系密切，机体各种代谢产物蓄积脉络，超过血液自清自洁能力则变生血浊。高尿酸血症目前已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，是导致痛风的直接原因。RG之所以表现为病程缠绵、尿酸难降，是因升高的血尿酸作为“血浊”之一，具有稠厚黏腻、胶着难祛之性，蕴积体内。

1.2 毒热之难清

“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”（《重广补注黄帝内经素问》），“毒，邪气蕴结不解之谓”（《金匮要略心典》），毒邪可由其他致病因素蓄积转化而来，性暴烈难解。若血中痰、湿、瘀等浊邪久蕴不祛，潜伏积聚，毒邪乃变化而生。毒易化热，毒热夹杂，则邪气更盛，酷烈顽固，所谓“毒者，火邪之盛也”（《成方便读》）。王永炎院士亦根据多年临床经验提出“毒常蕴热，热为火之渐，火为热之极，毒为火之聚”的观点。毒热邪气入里走窜，易攻冲脉络，腐筋蚀骨。浊毒蕴结，积聚成石则难以化解。《中藏经》“痈疡疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒之不流则生矣”，《诸病源候论》“热毒气从脏腑而出，循于经络，攻于手足，故手足指皆肿赤焮痛”“其热毒作者，亦无正头，但急肿，久不消，热气结盛，壅则为脓”，皆谓毒热之性迅猛剧烈，与RG急性发作时多关节受累、关节红肿痛剧，以及后期痛风石形成、骨质侵蚀的特点相吻合。现代医学认为，痛风与患者体内升高的血尿酸在关节滑液及其他组织中形成尿酸钠结晶，激活免疫细胞并释放大量炎症介质和细胞因子，诱发炎症反应有关；若控制不佳，急性炎症反复发作会频繁加重，进一步导致慢性炎症反应，造成关节损坏，形成RG。研究认为，中医“毒邪”致病与诸多促炎因子的释放、氧化应激、组织损伤、免疫细胞功能失调等复杂的病理过程有关，在疑难疾病的发病过程中具有重要地位和特殊意义。

2 脾虚是浊毒酿生之源

目前，痛风的中医治疗一般按急性发作期和慢性间歇期分期论治。路志正教授提出脾胃失调是慢性痛风发病和反复不愈的关键因素，治脾胃是痛风的治本之道。脾虚导致湿浊内阻是间歇期痛风发病的基础，健运脾胃能有效降低尿酸水平、减少痛风反复发作。临床上，RG患者多可见舌体胖大、有齿痕的脾虚征象，且常合并代谢综合征，并发高血糖、高脂血症等，更易出现感染。研究表明，痛风患者存在肠道菌群结构及功能紊乱，进而引起消化、免疫、内分泌等系统异常。所谓“百病皆由脾胃衰而生”（《脾胃论》），血浊与毒热是RG重要病理因素，其化生之源皆在中焦脾胃。

脾胃为后天之本，气血生化之源，水谷精微生成之所，具有升清降浊功能。“脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流”（《伤寒论·辨脉法》），指出浊邪的生成与脾胃有关。又“肠胃为市，以其无物不有，而谷为最多……故五味入口，即入于胃，留毒不散，积聚既久，致伤冲和，诸病生焉”（《丹溪心法》），阐明毒邪亦与脾胃直接相关。饮食不节、过食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾虚失运，水谷精微不化，则生痰湿浊邪，积聚日久酿毒化热。“淫气肌绝，痹聚在脾，诸痹不已，亦益内也”（《素问·痹论篇》），痹久不愈，浊毒蕴结，顽固胶着，阻滞经络关节同时亦可内损脏腑，耗气伤正，阻碍气机运化，从而加重脾虚。因虚致实，因实致虚，脾虚、血浊、毒热三者互为影响，相互化生，推动痛风从无症状高尿酸血症期发展到急、慢性痛风性关节炎发作，最终导致RG。

3 立足浊毒，分期辨治

RG病程缠绵，反复波动，可按其临床表现分为急性发作期和慢性间歇期。急性期以血浊内蕴，酝酿成毒化热，攻冲关节为主要病机，应清泄化浊、通利解毒为要。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》有“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，然须中病即止，顾护脾胃，待关节之浊毒渐消，病情进入慢性间歇期，则着重截断浊毒化生之源，健脾助运，调畅气机，防止复发。

3.1 急性发作期——解毒泄浊、逐瘀通痹

血浊毒热顽固难祛，皆因“气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅”（《格致余论》）、“痹久必有浊痰败血瘀滞经络”（《类证治裁》），治当以解毒泄浊为主，同时注重“给邪以出路”，利尿降浊，活血逐瘀。

四妙勇安汤是清热解毒经典方。自拟二金汤源自四妙勇安汤（金银花、玄参、当归、甘草）加味：金银花、海金沙、牡丹皮、当归、玄参、薏苡仁、土大黄、土茯苓、金钱草、滑石、红花、川牛膝、赤小豆、党参、甘草。方中金银花、海金沙为君药，尤其金银花“以清热解毒见长”“主治寒热身肿”（《名医别录》），且“解毒去脓，泻中有补”（《本经逢原》）；海金沙利湿排浊解毒，主治“湿热肿满，解热毒气”（《本草纲目》）；配玄参、牡丹皮、当归、川牛膝清热解毒、逐瘀通经；薏苡仁、土茯苓、土大黄解毒消肿降浊、通利关节，且土茯苓能“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”（《本草正义》）；金钱草、滑石、赤小豆利尿渗湿，引浊毒下行从小便而出；佐党参以顾护脾胃，防寒凉伤正。若关节红肿疼痛剧烈难忍者，可加苦参、黄柏、苍术、虎杖、白花蛇舌草、毛冬青等以助清解浊毒，伍以萆薢、泽泻、猪苓、车前草等增强利尿通利之效；若有痛风石形成，邪气深重，须加虫类药，以攻通猛走之品搜剔关节间瘀痰败血，以毒攻毒，如蜈蚣、全蝎、地龙、穿山龙等，共奏解毒泄浊、逐瘀通痹之功。

3.2 慢性间歇期——健脾助运，正本清源

本期患者关节红肿灼痛常不明显或间断疼痛，可伴有周身乏力、纳差、大便黏滞等脾虚症状，实验室检查可见血尿酸水平持续处于较高水平。痛风间歇期或慢性痛风性关节炎期的治疗是预防痛风急性发作、减缓关节破坏的关键所在，对RG而言，控制尿酸水平尤为重要，应着重运化中焦脾胃，所谓“正谷不化反浊秽为毒”（《诸病源候论》）、“善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也”（《景岳全书》），健脾助运是截断浊毒化生之根本。临床观察表明，健脾理气、祛湿化浊方能有效降低尿酸水平，改善患者整体状态，且不良反应较小、依从性更佳、安全性良好。此期可选用二陈汤、六君子汤、参苓白术散等为基础方，酌以芥子、车前子、浙贝母、萆薢、佩兰等增强化浊利湿之力；配合柴胡、枳壳、厚朴、葛根、焦三仙等助中焦运化，恢复脾胃升清降浊功能，正本清源，扶正祛邪，预防复发。

4 典型病例

患者，男，61岁，2020年6月30日首诊。10余年前外院诊断为痛风，曾用秋水仙碱、依托考昔、苯溴马隆、碳酸氢钠等，疼痛可稍缓解，仍病情反复，表现为双足趾、双踝、双膝、关节红肿热痛，交替发作。血尿酸波动于400～700 μmol/L。3年前双足第一跖趾关节、双踝、双膝痛风石形成、大小不等。近半年多关节红肿疼痛持续发作，难以控制。刻下：双足第一跖趾关节、双踝、双膝关节红肿疼痛、持续不解、局部肤温升高，影响睡眠及步行，多关节可见大小不一的痛风石形成，关节屈伸不利，步行困难，乏力疲倦，纳差，自汗出，二便正常，舌红，舌体胖大，苔黄腻，脉滑。查：血尿酸758 μmol/L，红细胞沉降率83 mm/h，C-反应蛋白10.2 mg/L。西医诊断：RG急性期。中医诊断：痛风（浊毒蕴阻证）。治法：清热解毒、逐瘀降浊。予二金汤加减：金银花30 g，玄参15 g，甘草10 g，当归15 g，滑石（包）10 g，海金沙（包）30 g，金钱草30 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，牡丹皮10 g，土茯苓15 g，土大黄15 g，党参30 g，川牛膝30 g，葛根30 g，车前草30 g，毛冬青30 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2020年7月7日二诊：关节肿痛明显缓解，膝、踝关节活动度稍改善，苔黄水滑，舌体胖大，脉滑。守方去玄参、牡丹皮、赤小豆，加麸炒白术30 g、石斛15 g、蜈蚣3条。

2020年9月22日三诊：间断服上方8周，右膝微痛，关节肿消失。停药期间症状未复发，可正常步行。喜热食，大便正常，苔薄黄，舌体偏胖，脉滑。复查血尿酸325 μmol/L。守方加陈皮10 g、茯苓30 g、法半夏10 g。继服28剂。

2020年10月20日四诊：关节基本无症状，多处痛风石变软、吸收，不喜冷食，时有乏力，二便正常，舌苔薄白，舌质黯，舌体胖大，脉滑。证属脾虚失运。治当健脾助运。予参苓白术散合二陈汤加减：党参30 g，麸炒白术30 g，茯苓30 g，法半夏10 g，陈皮10 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，山药30 g，炒白扁豆30 g，莲子肉15 g，芥子10 g，甘草10 g，瓜蒌30 g，红花10 g。服药4周后，复查血尿酸310 μmol/L，红细胞沉降率14 mm/h，C-反应蛋白5.2 mg/L。未诉其他不适。随访半年，患者病情控制平稳，整体状态良好。

按：本案展现RG由急性期过渡到慢性期、最终达标控制的中医治疗过程。该患者痛风病程长、关节肿痛反复发作、常规西药控制不佳、血尿酸难以下降、痛风石形成，属典型RG表现。首诊时处于急性发作期，因病程缠绵，血浊毒热胶着难祛，瘀阻关节，故见关节红肿疼痛、形成痛风石；舌苔黄腻、脉滑，亦为浊毒蕴结之象。中焦脾胃为浊毒生化之源，而血浊毒热留滞日久亦阻脾胃之运化，故见乏力纳差、舌体胖大。治以清热解毒、逐瘀降浊为主，稍佐顾护脾胃之品。方以二金汤加车前草、毛冬青增强清热利湿、解毒降浊之力；葛根配党参助升脾胃之清阳。二诊时，患者关节肿痛明显缓解，遂去玄参、牡丹皮、赤小豆，稍减寒凉清热之品，加白术、石斛顾护正气；蜈蚣攻毒散结、破血逐瘀，助消痛风石。三诊时，患者已能正常步行，肿痛大减，间断停药未复发，血尿酸有所下降，RG已得到控制，故守方加陈皮、茯苓、法半夏运脾化浊，清除余邪。四诊时，患者未诉关节不适，部分痛风石变软、吸收，此时已进入慢性期，当健脾益气、化痰祛湿为法，截断浊毒化生之源，予参苓白术散合二陈汤加瓜蒌、芥子、红花化痰通络，继服4周后，血尿酸降至正常范围，炎症指标下降，整体状态良好。

5 小结

随着现代医学对痛风病理机制研究的不断深入，其中医病因病机也在逐渐突破传统“痹证”理论框架，辨证论治的同时，亦强调疾病本身的特殊性。浊毒理论与痛风密切相关，历代医家多有阐发，使其更具临床实用性。RG是现代医学的棘手问题之一，尚未形成诊疗共识，其治疗多采用联合用药方案或使用生物制剂，但存在不良反应较大、费用昂贵等问题。中医治疗具有一定优势，但目前缺乏对其病机演变过程的具体研究。上述对浊毒理论的内涵进行梳理和阐发，提出血浊、毒热是RG病机之要，脾虚失运是酿生浊毒关键；并以解毒泄浊、健脾扶正立法，遵循“急则治标、缓则治本”原则分期辨治，能改善关节症状、降低血尿酸水平，并控制病情进展，且患者整体状态良好。后续可进行深入研究加以验证，充实和完善RG辨治体系，为中医治疗提供新思路。