儿童小腿外侧群肌肌内神经分布模式及意义

唐 谦，徐 燕，李寿田，谢 鹏

(1.遵义医科大学 实验教学管理中心，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学 基础医学院人体解剖学教研室，贵州 遵义 563099；3.遵义医科大学 法医学院，贵州 遵义 563099；4.遵义医科大学第三附属医院 重症医学科，贵州 遵义 563000)

脑瘫，全称为脑性瘫痪，是部分婴儿出生前或出生后一个月内，在中枢神经系统发育前期，因发生缺氧缺血性脑病、早产、高胆红素血症、颅内出血等一项或多项因素导致非持续性颅脑损伤综合征。患儿肢体常出现痉挛，痉挛后因运动受限，生活质量与健康指数严重低下。据文献统计，临床分型中痉挛型最为常见，约占脑瘫患儿病例的70%～80%[1-2]。肢体肌痉挛不仅造成肢体运动功能障碍、肢体肌肉发育不良，还可引起萎缩、畸形及疼痛等诸多并发症。既往的研究证实，使用A型肉毒毒素(Botulinum toxin-A，BTX-A)可阻断运动终板处的乙酰胆碱释放，从而缓解或减轻骨骼肌肌痉挛[3-4]。肢体肌痉挛时肌内注射BTX-A是临床上目前治疗脑瘫患儿肢体肌痉挛最安全、有效的治疗方法[5-6]。因在临床康复治疗中BTX-A价格昂贵，且疗效呈剂量依赖性[7]，为减轻患者家属经济负担，同时最大程度减少药物副作用的发生，靶肌肉注射区的精准定位显得尤为重要。基于肌内神经密集区与运动终板带位置一致[8-10]，运动终板染色受限于新鲜标本收集等，探索肌内神经分布密集区的位置显得极为重要[11]。目前，儿童大多数骨骼肌的终末神经分布密集区的精确定位还有待于深入研究[12]。虽然已有研究统计成人腓骨长肌、腓骨短肌的肌腹自身比例定位和神经入肌点自身比例的定位[13]，以及利用肌腹自身比例和神经入肌点自身比例的定位为临床上肌内注射药物提供帮助，但成人数据不适用于脑瘫患儿治疗。因此，本研究主要针对儿童小腿外侧群肌进行肌内神经染色，研究其神经分布密集区域，为临床上康复治疗脑瘫患儿小腿外侧群肌痉挛，向靶肌注射BTX-A提供较为客观的形态学资料。

1 材料与方法

1.1 标本与伦理 童尸18具(男，10；女，8，年龄3～12岁，福尔马林固定。标本的收集与使用经遵义医科大学伦理委员会批准(伦理编号：伦审(2013)2-021)。

1.2 取材与大体解剖观察 逐层解剖尸体，利用游标卡尺测量腓骨长肌和腓骨短肌神经入肌点距腓骨头前缘最突起处、腓骨头后缘与下缘交界处的距离，同时测量腓骨前外侧缘长度。沿腓总神经向下分离解剖，仔细观察腓浅神经分支入腓骨长、短肌数目及入肌点部位，保留腓浅神经分支干小部分，完整取下双侧腓骨长、短肌，清除表面筋膜。

1.3 Sihler’s染色 本实验采用改良 Sihler’s染色法参考文献[14]报道的方法进行，大致步骤为：双侧腓骨长、短肌经浸解、脱钙、染色、脱色、中和、透明处理，当肌块的肌内神经分支分布显示清晰。然后将肌块平铺在X线阅片箱上仔细观察肌内神经分支行程、终末神经分布密集区域，挑选最佳肌块摄片并绘图。

2 结果

2.1 腓骨长肌、腓骨短肌的大体解剖所见 小腿外侧肌群由腓骨长、短肌组成，均起至于腓骨外侧骨面。腓骨长肌起点比腓骨短肌高并覆盖腓骨短肌,两肌的肌腱下行至外踝后面转向前，在跟骨外侧面分开。腓骨长肌腱绕至足底，斜行至足的内侧缘止于内侧楔骨和第一跖骨底；腓骨短肌肌腱向前止于第五跖骨粗隆，两肌主要功能是屈踝和足外翻。腓总神经发出腓浅神经分支沿腓骨长肌、腓骨短肌、趾长伸肌之间下行支配诸肌。

腓总神经在腓骨头后缘与下缘交界处发出主干，即腓浅神经。腓浅神经主干进入腓骨长肌深面，先发出四支肌支支配腓骨长肌，然后向前下走行至腓骨短肌起始部，发出两支肌支支配腓骨短肌，其末支在腓骨长和短肌之间继续下行，终于足背皮肤和第2～5趾背皮肤。腓骨长肌、腓骨短肌的神经入肌点自身比例定位见表1。

表1 腓骨长肌和腓骨短肌的神经入肌点自身比例定位

2.2 腓骨长肌和腓骨短肌的肌内神经分支分布 腓骨长、腓骨短肌经肌内神经染色后，肌块轻微缩小外形完整，呈半透明果冻状，在浅蓝色肌纤维的衬托下肌内神经呈紫黑色，终末神经分布密集区显示清晰。

腓浅神经主干在腓骨长肌上部深面发出四支肌支入肌，入肌后肌内神经呈树枝状分支分布于该肌的前、中、后部。其中前支最长、其细小分支可达肌肉下部和肌腱。在肌内的树枝状分支形成“O”型和“Y”吻合，主要神经密集区分布位于腓骨长肌的肌腹上部(见图1)。

A：腓骨长肌(Sihler’s染色)：①前支，②中支，③后支，④深支；B：肌内神经分布模式；C：肌内神经密集区在身体上的位置。图1 儿童腓骨长肌肌内神经分布模式(浅面观)

腓浅神经在腓骨短肌起始部发出浅、深两支肌支入肌，入肌后肌内神经呈树枝状分支分布于该肌的上、中、下部，沿途发出树枝样分支形成“O”型和“Y”型神经吻合，其神经密集区位于腓骨短肌的肌腹中部(见图2)。

A：腓骨短肌(Sihler’s染色)：①浅支，②深支；B：肌内神经分布模式；C：肌内神经密集区在身体上的位置。图2 儿童腓骨短肌肌内神经分布模式(浅面观)

3 讨论

临床上常采用药物治疗、康复训练等多种措施以缓解脑瘫患儿肌肉痉挛发作，可取得一定的治疗效果，但康复训练疗程耗时长，且见效缓慢。长期口服药物治疗副作用大、手术治疗毕竟有创伤、注射无水酒精治疗因作用机制会使神经纤维和肌肉细胞发生蛋白变性，可导致不可逆的损害。患儿因身体、智力、心理发育异常，即以上几种治疗方案的可行性、实用性不高[14]。已有研究证明，注射BTX-A阻断外周末梢神经递质的作用呈剂量依赖性，治疗效果与BTX-A扩散至肌内神经运动终板处的药物总量有关[15]。当注射BTX-A选择性地使肌肉收缩力降低，重组肢体肌动力平衡，达到缓解症状、改善和提高运动能力。体外实验证明，BTX-A能阻滞神经元胆碱能突触释放乙酰胆碱，不会干扰其合成和储存，因此能选择性降低肌张力。研究证实，BTX-A对神经元胆碱能突触无损害，仅出现失神经支配的松弛效应，约7个月时运动神经元功能逐渐恢复，松弛效应也逐渐消失[16]，故注射BTX-A选择性阻断运动终板神经递质传递，缓解靶肌痉挛具有可逆性，用于脑瘫患儿肌痉挛康复治疗可行性高，且安全有效。

近年来，注射BTX-A用于脑瘫患儿肢体肌痉挛的治疗，一直尚未取得满意的治疗效果[17]。虽然BTX-A是脑瘫患儿康复治疗肌痉挛非常理想的药物，但肌内注射靶点的选择要求高，成为临床治疗上的难点。如果BTX-A注射不当，不仅无法达到治疗目的，还可能会引起邻近肌肉过度松驰加重运动功能障碍，产生更大的副作用；同时，药物价格昂贵，加大剂量势必增加治疗成本和药物毒性。因此，针对靶肌肌内神经终末分布密集区域精确定位研究，为治疗靶肌提供精准注射点显得尤为重要。通过采用“改良的Sihler’s肌内神经染色法”对骨骼肌肌内终末神经分布密集区域进行探索研究，是近年来治疗脑瘫患儿肌痉挛靶肌精准定位注射点的最重要突破之一[18-19]。该方法已是国际医学公认的在不破坏肌肉结构完整性的前提条件下，清晰显示肌内终末神经纤维分布的最好方法之一，不仅能显示肌内神经纤维与肌纤维束的三维关系，更加适用于观察肌内终末神经分布密集区域成像[20-21]。虽然BTX-A 作用部位在外周末梢神经，但由于肌肉间运动终板分布的复杂性[22-23]及人体标本来源困难(需要新鲜骨骼肌标本才能染色观察运动终板)，目前，临床上注射BTX-A治疗痉挛肌选择肌内终末神经密集区为注射点，已被认为是最好的方法[19,24]。

本研究结果表明，腓浅神经发出前支、中支、后支和深支共四支从肌肉上端起点入腓骨长肌；四支下行分布于腓骨长肌前、中、后肌腹，其中前支最长细分支深达肌肉下部和肌腱；入肌后神经纤维分支呈树枝状，末端呈“O”字型和“Y”字型吻合，腓骨长肌终末神经密集区域主要在肌腹中部。腓浅神经发出浅、深两支肌支从起点交叉入腓骨短肌；两分支从前上部进入腓骨短肌发出五条小分支呈茂盛树枝状分布；神经末端呈“O”字型和“Y”字型分布，腓骨短肌终末神经密集区域主要在肌腹中部。即临床上注射BTX-A治疗脑瘫患儿痉挛靶肌的最佳注射点，应选择在两肌的肌腹中部。前面虽有研究统计成人腓骨长肌、腓骨短肌的肌腹自身比例定位和神经入肌点自身比例的定位[13]，成人发育成熟，肌肉肌腹发达比儿童的肌腹宽大和厚实，儿童骨骼尚在发育相应下肢骨长度、直径等均比成人小。即成人数据不适用儿童。目前两肌也无肌内神经分布研究。

综上所述，本次研究采用“改良的Sihler’s肌内神经染色法”对儿童小腿外侧群肌进行肌内神经染色，经图像处理和素描绘图清晰显示腓骨长肌、腓骨短肌的肌内神经分布模式。在使用BTX-A治疗儿童腓骨长肌和腓骨短肌痉挛时，本研究结果有助于注射点的选择。