第一产程活跃期体位干预矫正胎头位置异常的临床研究

孙秀琴，吴淑霞，程雪，李瑞玲，孟宪英

（济南市第五人民医院产科，山东 济南 250000）

分娩过程中胎头位置异常是引起头位难产、剖宫产率升高的重要原因。枕后位、枕横位是最常见的胎头位置异常[1]。胎头位置异常时胎头通过骨盆的经线增大，不能较好地贴紧和扩张宫颈；枕后位时压迫阴道后壁使产妇过早用力，引起宫颈水肿、宫颈扩张延缓、阻滞、继发性宫缩乏力、产程延长，增加产后出血、新生儿窒息、软产道损伤、感染、阴道手术助产和剖宫产的发生率。因此，产程中如何将异常的胎方位转变为俯屈的枕前位，是减轻产妇痛苦，利于顺产，降低剖宫产率，提高产科质量的重要课题[2]。基于此，本研究对产程活跃期诊断为枕后位、枕横位产妇进行体位干预，观察体位干预对产妇分娩方式、产程时间、产后出血量及新生儿窒息发生率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2015 年 1 月至 2017 年 9 月于本院住院产程进入活跃期后（宫口开大6 cm）胎头位置异常的产妇300 名，根据随机数字表法分为观察组与对照组，各150 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准。纳入标准：通过腹部触诊结合胎心听诊位置、阴道检查、B 超等检查方法，诊断为枕后位、枕横位；胎龄37～41+3周，头位，单活胎，胎心好，无胎儿窘迫；有自然分娩意愿，无妊娠合并症、并发症；骨盆内、外测量无异常，无明显头盆不称；产妇或家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：剖宫产或子宫手术史；预测胎儿体质量＞4 000 g，评估有头盆不称；有剖宫产指征。

表1 两组临床资料与新生儿体质量比较（）

表1 两组临床资料与新生儿体质量比较（）

组别观察组对照组t值P值例数150 150身高（cm）161.95±5.88 161.41±5.16 0.192＞0.05年龄（岁）26.35±4.74 25.05±3.36 1.416＞0.05产次1.57±0.50 1.70±0.46 1.158＞0.05预测胎儿体质量（g）3 516.00±321.96 3 513.07±286.86 0.314＞0.05

参与研究的人员均为高年资医师和助产师，有较好的语言表达及沟通能力。统一进行本研究相关的理论与实际操作培训，能熟练使用骨盆和婴儿模型教具对产妇进行分娩机转的演示及分娩四要素讲解，准确指导各种体位，正确进行产程观察与护理，规范测量产后出血量，经考核合格后参与本研究。胎方位异常的判断：检查者通过胎心听诊位置、腹部触诊和阴道检查囟门位置发现产妇为枕后位或枕横位时，由另一名高年资医师或助产师再次检查，并结合B超确定诊断。

1.2 方法

1.2.1 观察组体位干预方法 ①在第一产程活跃期确诊胎方位异常后，医生利用骨盆和婴儿模型为产妇进行正常分娩机转的演示和讲解。演示胎方位异常与枕前位时胎儿的分娩过程；讲解、演示通过体位干预促使异常胎方位转向枕前位从而顺利分娩的机理。产程中嘱产妇勤排尿，体位干预前让产妇再次排尿，防止胀大的膀胱影响胎头转正。②体位干预方法。枕横位、枕后位产妇，协助产妇采用胎背对侧侧俯卧位，即让产妇卧向胎儿肢体侧。产妇腰部微弯，上面的腿屈膝，使脊柱与大腿成90°，下面的腿伸直，腹前壁贴向床面，根据产妇舒适度调整侧俯卧位角度，持续30～60 min。体位机理：通过重力作用使胎儿背部离开母体脊柱侧或侧腹部，促使胎儿重心前移，带动胎头转正。③每隔15 分钟，于宫缩过后立即听胎心，持续1 min。观察期间若出现胎心异常，立即给予吸氧、改变体位、胎心监护。如果胎心监护出现频发晚期减速或迟发减速，立即行剖宫产术。④观察子宫收缩情况：宫缩强为持续时间＞30 s，间歇＜3 min；宫缩弱为持续时间＜30 s，间歇＞3 min；宫缩中介于宫缩强弱之间。宫缩弱时给予缩宫素静脉滴注，加强子宫收缩[3]。⑤体位改变期间注意观察产妇是否有不自主向下用力大便的表现。如有，进行阴道检查，确定先露是否下降、宫口是否开全、胎头位置是否转正。

1.2.2 对照组体位干预方法 对照组进行分娩期的常规观察与护理，不进行体位干预。产妇可卧床休息或采取自由体位，嘱产妇勤排尿。

1.3 观察指标 ①比较两组分娩方式：阴道自然分娩、产钳或胎头吸引器助产、剖宫产；②活跃期、第二产程时长、产后2 h总出血量（称重法测量）；③宫缩变化情况；④新生儿窒息发生率，根据新生儿出生 l min 的 Apgar 评分：8～10 分为评分正常，无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩方式比较 观察组自然分娩率高于对照组，剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组阴道助产率比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组分娩方式比较[n（%）]

2.2 两组产妇活跃期时间、第二产程时间、产后出血比较 观察组活跃期时长、第二产程时长均短于对照组，产后出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇活跃期时长、第二产程和产后出血比较（）

表3 两组产妇活跃期时长、第二产程和产后出血比较（）

组别观察组对照组t值P值例数150 150活跃期时长（min）35.16±37.73 113.83±25.46 21.168＜0.001第二产程时长（min）40.82±19.41 68.42±31.33 9.173＜0.001产后出血量（ml）326.87±120.20 420.13±124.48 6.601＜0.001

2.3 两组产妇宫缩情况比较 两组宫缩变化情况比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组产妇宫缩变化情况比较[n（%）]

2.4 两组新生儿窒息评分（阿氏评分）比较 两组新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义，见表5。

表5 两组新生儿窒息评分比较[n（%）]

3 讨论

3.1 胎背对侧侧俯卧位矫正枕后位、枕横位的作用 有学者研究，采用胎背同侧侧俯卧位，可纠正枕后位、枕横位[4-5]。其原理是利用胎儿的重力和羊水浮力形成有效的偶力，使胎儿绕本身的轴产生旋转运动。但近年来胎膜早破产妇数量增加，且进入活跃期后，许多产妇已破膜，羊水量较少，不足以产生足够的浮力。本研究中，观察组协助产妇采用胎背对侧侧俯卧位，胎儿重心前移，借用胎儿自身重力和自我调整能力，使胎方位转正。该方法与第七版《妇产科学》[6]教科书的处理方法一致。活胎儿是可动性物体，具有自我调整姿势的能力。产妇取侧俯卧屈髋位时腰骶前凸后移，骨盆倾斜度减小，骨盆径线相对扩大，在脊柱与腹壁间为胎儿向前旋转提供更大空间，解除胎儿头枕部与母体腰骶部前突的交锁，使胎头俯屈，利于胎头枕部向前旋转[7-8]。枕后位时，产妇通常难以忍受腰骶部疼痛、酸胀感，采取侧俯卧位和膝胸卧位后，能缓解产妇的腰骶部疼痛与不适。

有研究表明，枕后位可采用徒手旋转胎头的方法纠正胎方位[9-10]，但在手转胎头的过程中易刺激胎头，兴奋迷走神经引起一过性胎心减慢[11]；旋转胎头时必须先上推胎头方可转正，上推胎头时易增加脐带受压或脱垂的发生率，增加手术助产及剖宫产率。而体位矫正为非侵入性操作，不会增加产妇痛苦，且不刺激胎头，不会出现胎心改变和脐带脱垂情况，还可改善因脐带受压或脐带牵拉过紧血流不畅造成的胎心异常。因为脐带是从胎儿腹部延伸出来的，让产妇卧向胎腹侧（胎背对侧侧俯卧位），可以使相对或绝对过短的脐带松弛，缓解脐带过度拉伸造成的血液循环不畅[12]。本研究中有19 例在待产过程中出现胎心变化减速，经采取胎背对侧侧俯卧位或膝胸卧位后胎心恢复正常，顺利分娩。

3.2 体位干预对缩短产程、促进自然分娩、减少产后出血的作用 通过本研究发现，体位干预可使产妇的宫缩更有效，促使胎头转正，从而缩短第一产程活跃期和第二产程时间。有学者认为正常分娩时胎头内旋转是第一产程末完成的[13]，但本研究发现，观察组136 例在20～60 min 内胎头位置转正后自然分娩。未接受体位干预、选择自由体位的对照组只有62 例自然分娩，其中8 例是以枕后位、枕横位娩出胎儿；3例经产钳和胎头吸引术助产分娩，活跃期和第二产程时间明显延长；85例因持续性枕后位、产程延长、胎儿窘迫而进行剖宫产。

3.3 体位干预对新生儿窒息发生率的影响 体位干预避免了仰卧位时妊娠子宫对下腔静脉的压迫，利于胎盘循环，同时避免脐带受压及脐带过度牵拉造成的脐带血流不畅，避免胎儿缺氧，降低了新生儿窒息发生率。两组新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义，可能与观察组发现胎儿窘迫后及时剖宫产结束分娩及规范高效的新生儿窒息复苏能力有关[14]。

3.4 影响胎方转正的因素 ①胎儿体质量。随着胎儿体质量的增加，胎儿所需克服阻力随之增加[15]。本研究中观察组有14 例失败，未能矫正成功，新生儿平均体质量为3 980 g。②产妇子宫收缩力。良好有效的宫缩能帮助胎头转正。本研究发现86%的产妇改变体位后子宫收缩变得更强、更有效，说明胎位不正和宫缩乏力之间互为因果。③脐带情况。脐带绝对过短或脐带缠绕造成的脐带相对过短，会使胎儿旋转和下降受阻。观察组14例产妇未能矫正成功，行剖宫产术，术中发现脐带过短2 例，脐带绕身绕肢5例。

3.5 本研究的局限性 体位干预的效果，受个体文化水平、理解能力、配合度、分娩信心、分娩知识掌握情况的影响存在一定局限性。本研究中未对产妇进行分娩疼痛、分娩自信心与自我控制感的评估，未实行分娩镇痛，这也是下一步研究探索的方向。

胎位异常是导致滞产、难产、试产失败转剖宫产的重要原因。胎位异常时产妇通常有难以忍受的疼痛和腰骶部不适，消耗产妇的精力和体力，造成产程延长、胎儿窘迫，导致产妇出现挫败感，失去分娩信心。通过体位干预，缓解产妇的异常疼痛，缩短产程，纠正胎位异常，解除胎儿窘迫，促进良好的分娩结局。本研究为非侵入性操作，简单易行，不增加产妇痛苦，无侵袭性操作并发症，是有效矫正胎位异常，缩短产程，促进自然分娩的好方法。