范忠泽教授运用舌诊脉诊治疗肿瘤的学术思想及经验

张晓晓，石晓兰，邓皖利，韩建宏，于宏杰，张瑞娟，陈彬，谢曼丽，汤晓霞，韦康，袁旭，孙珏，范忠泽*

（1.上海中医药大学附属普陀医院中医肿瘤科，上海 200062；2.上海中医药大学附属普陀医院教育规培科，上海 200062；3.上海市普陀区人民医院中医科，上海 200060；4.上海市普陀区真如社区卫生服务中心中医科，上海 200333）

医学准确诊断是准确治疗的前提，中医学的诊断方法包括望、闻、问、切四种方法，对于在中医肿瘤学的诊治过程中获取病情资料具有重要意义，是中医基础理论在中医肿瘤领域应用的桥梁。望诊中的舌诊与切诊中的脉诊是区别于现代医学的两种最具有中医特色的诊断方法。

范忠泽教授是上海市名中医、上海中医药大学附属普陀医院教授、博士生导师。担任中华中医药学会肿瘤分会副主任委员，上海市中医药学会肿瘤分会主任委员，上海市抗癌协会传统医学专业委员会副主任委员等社会职务。范师从事肿瘤治疗研究40 余年，病种从幼儿肿瘤到老年性肿瘤、从女性肿瘤到男科肿瘤，从实体肿瘤到血液病等方面均有涉猎，遇到棘手之证也常常能化险为夷。

范师在40余年的肿瘤临证中，常常指导后辈临证诊断和用药思路。在临证诊断时，范师认为不仅需与肿瘤患者及家属交流获得望诊、问诊、闻诊的信息，还尤为重视肿瘤患者的舌诊、脉诊。查看舌苔、舌质的变化能客观反映病情，体现脾胃功能、寒热湿气、血液运行状态；脉诊三部九候诊察能客观反映机体五脏六腑、卫气营血的机能状态，反映病情的本质。现将范师重视舌诊、脉诊在中医肿瘤治疗中的学术思想进行初步归纳，以期为临床诊断相关疾病提供参考。

1 舌诊与治疗肿瘤的诊治

1.1 重舌诊在肿瘤诊治中的理论基础 清代杨云峰《临症验舌法》中云：“舌者，心之苗也。五脏六腑之大主，其气通于此，其窍开于此者也。查诸脏腑图，脾、肺、肝、肾，无不系根于心。核诸经络，考手足阴阳，无脉不通于舌，则知经络脏腑之病，不独伤寒发热，有苔可验。”舌的脉络与脏腑经络均有直接或间接的连属关系。因此，能直接与脏腑、经络、气血发生联系，从而真实地反映有关内脏、经络的病理变化。观察舌象对辨别疾病的性质，了解气血的盛衰、津液的盈亏，推断病情的深浅轻重及判断疾病的预后转归，均有一定的临床指导意义[1]。故杨云峰指出：“凡内外杂症，亦无一不呈其形、着其色于舌，是以验舌一法，临症者不可不讲也”。

祖国传统医学早就对肿瘤的病机有深刻的认识，认为六气太过，五志过极，可化火灼阴，化热积毒。正如《灵枢·九针论》所言“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也”；《灵枢·刺节真邪篇》也指出“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，……邪气居其间而不反，发为瘤”；《灵枢·百病始生篇》则明确提出“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也”。可见寒热内留相搏为邪，生瘤成积为聚之重大疾病。所以肿瘤病机复杂，虚实夹杂，寒热交错。通过观察肿瘤患者的舌质、舌苔和舌下络脉的变化，发现反应疾病寒热变化的敏感体征[2]，辨别脏腑气血阴阳之盛衰，以判断正邪消长和病势之进退，对肿瘤的辨证具有提纲挈领的作用。

1.2 肿瘤患者舌像的特点 范师通过多年的临床观察，认为肿瘤患者的舌质以淡、淡紫、青紫或红紫为主，舌苔为剥苔、厚或腻苔为主，舌体可见齿痕或胖大兼有齿痕。这些舌像均反映无论何种肿瘤，都有一个正虚的内在体质病机。如气虚甚则阳虚，见舌质淡或淡紫、舌体齿痕；气阴亏虚，胃阴不足则见剥苔或少苔；阳气不足，水湿内停，或聚湿化热，则表现为厚、腻苔或黄苔；气滞血瘀则见舌青紫或红紫。气虚予玉屏风散；气阴亏虚予北沙参、天冬、麦冬、玄参等；阳虚予仙茅、仙灵脾、葫芦巴、紫石英等温润药物；水湿内停予香砂六君子汤合五苓散；聚湿化热予龙胆、苦参、栀子等药；气滞血瘀则予四逆散酌加八月札、莪术等理气消滞。

如患者舌质由黯转向淡红或明润、舌苔由厚转薄或由无苔转为薄白苔，提示病情好转，反之则需警惕病情有扩散、转移、出血等恶化的可能。在治疗过程中，范师认为需尽量保持患者舌象为淡红舌薄白苔。

1.3 西医药物治疗对肿瘤患者舌像的影响 目前西医药物治疗，如化疗和靶向，仍是治疗肿瘤较重要的治疗手段，范师认为这些药物治疗属于攻邪方法，易损伤脾肾，引起脾虚湿滞和气阴两虚，在舌像上表现为治疗后患者的红舌和紫黯舌减少，而淡红舌、淡白舌或齿痕舌增加；黄苔和灰黑苔减少，而薄白苔和花剥苔或无苔明显增加。化疗前表现为正常的舌象，化疗后紫舌、瘀斑舌会增加。因此，范师建议化疗当天不用中药，治疗结束后加用健脾化湿的中药。对于必须化疗的患者还是应给予化疗治疗，关键在于准确认识患者体内的邪正关系，及时采用中药帮助患者固护正气，辅助化疗和靶向治疗去除病邪。

2 脉诊与治疗肿瘤的诊治

2.1 重脉诊在肿瘤诊治中的理论基础 脉诊是中医学最具特色的一项诊断方法，《扁鹊仓公传》称扁鹊秦越人“治病人，必先切其脉，乃治之”。范师认为，通过观察恶性肿瘤患者脉象的特征性表现，能揭示相关脏腑功能失常、气血阴阳失调的病理变化，还能发现形成肿瘤的病理因素，指导临床治疗。《内经》有云：“邪之所凑，其气必虚”，范师认为肿瘤形成的病机首先是正气亏虚。先天因素或后天失养导致脏腑经络失调，阴阳气血亏损，全正气先虚：“气不足，而后邪气踞之。”邪毒乘虚而入机体形成痰滞、气郁、血瘀、蓄毒等病理状态，而正气虚促使邪毒久聚不散成块而产生肿瘤。元朝朱丹溪的《活法机要》指出：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。

2.2 肿瘤患者脉像的特点 正虚寒热失调是引起肿瘤疾病的根本原因，因此，范师认为肿瘤患者首先有脏腑气血功能失调，故在脉象上表现为五脏功能或气血的虚损。如妇科、男科肿瘤有肾虚或肝虚而表现为尺脉沉弱；消化道肿瘤有脾胃虚弱而表现为关脉细弱；肺肿瘤患者有肺虚而表现为寸脉细涩；气虚者左脉弱，血虚者右脉弱。

气血津液滞留人体而形成痰浊、瘀血凝滞发展为肿瘤[3]，部分患者虽经手术切除瘤灶，但其气滞痰瘀病理病机仍存[4]，因此在脉象上表现为弦脉、滑脉、动脉、涩脉等；右脉多虚，左脉多弦。肝胆经气滞疼痛则为弦脉；气血亏虚可见涩脉、虚脉、弱脉；瘀血内停见涩脉；痰湿热内蕴可见滑脉；邪热内盛、痰火实热者脉多数而实；癌肿牵连疼痛甚则发热，脉象多见紧脉、洪数脉。

范师认为应用脉诊理论，四诊合参，不仅提示了病因病机，还反映了肿瘤患者邪正的盛衰的关系，为临证治疗提供依据。

2.3 脉诊在判断肿瘤预后中的作用 脉诊相对于问诊、闻诊、望诊的一个重要优势是能直接通过脉诊来辨别脏腑阴阳的虚实和邪实的关系、胃气之强弱，以判断疾病的发展方向及预后。脉贵“有胃”“有神”“有根”。胃为水谷之海，后天之本，范师尤其注重脾胃脏腑功能状态。肿瘤患者的病脉，不论浮沉迟数，若有徐和之象，便得一分生机。若气血不足而又不至于完全无力，弦实之中仍带有柔和之象皆为有神之脉。

肿瘤患者的预后及转归亦取决于正气的强弱及脉证的顺逆。肿瘤病变耗伤气血津液，或手术、放疗、化疗后正气耗散，表现为本虚标实，出现气血亏虚、阴阳两虚等，脉象亦以虚为主，错综复杂，表现为濡脉，缓涩脉等。若脉象见洪、滑、数、实、有力，尺脉长滑者，为正气充沛，为抗邪有力。而若见脉来细、涩、沉、弱、迟缓、微小者，为正气衰败、无力抗邪。脉证相应则为顺，正盛邪实，正气尚足以抗邪。而若脉症相逆，正不胜邪，则为逆，为难治。如肿瘤晚期，正气已衰，脉当见沉、细、微、弱，若脉象反见浮、洪、数、实，为邪盛正虚之象，若散邪则伤正，扶则留邪，为逆证。待散脉、乱脉等出现则提示阴阳离决，预后极差。

虽说“脉理精微……，心中了了，指下难明”，难以掌握，但是范师一直教导后辈在临床中多实践，多思考，四诊合参，一定能掌握脉诊的关键，并将其较好地应用于肿瘤患者的治疗。

3 中医在肿瘤中西医结合治疗中发挥的作用

历年来，临床提倡中西医结合治疗肿瘤，但是具体怎么结合，各家众说纷纭[5-12]。范师认为中医和西医是完全不同的医疗思维体系，因此，现代中西医结合治疗肿瘤的方法是中西医互补，在不同的阶段有各自的治疗重点。如应当进行手术的肿瘤患者应鼓励患者安心手术，手术后可用中药调整患者术后机体功能的失衡状态，帮助患者顺利渡过围手术期。需要化疗的患者应根据癌症指南规范化疗，根据每种化疗药物的不良反应及机体反应及时应用中药缓解化疗不良反应，使患者顺利完成化疗疗程。正在放疗的患者应尽量使用中药减轻放疗的急性反应，如急性放射性肺炎出现的咳嗽症状。在稳定随访期则以中医治疗为主，根据患者的体质偏颇进行体质调整，达到以平为期[13]；通过管理日常常见的症状，如盗汗、失眠、各种疼痛、疲劳、消化功能差等，提高患者的生命质量；根据每种肿瘤的生物学特性选用一定的抗癌药来预防肿瘤的复发转移。如前所述，舌诊、脉诊是能较好地了解患者体质功能状态的诊断学方法，能直接应用于中西医结合的治疗过程中。

综上所述，通过总结范师在舌诊脉诊的临床经验，强调正确判断患者的体质状态的重要性，深刻体现了扶正治癌的学术理念。