孕足月胎膜早破对分娩方式及母婴结局的影响

余冬梅，赵丽君，罗思，李华锦，吕勇

（东莞市横沥医院妇产科，广东 东莞 523460）

胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM）在临床发生率极高，临床根据其不同孕龄分为未足月PROM 及足月PROM，其中足月单胎的胎膜早破发生率约为8%[1]。胎膜早破的发生与多种因素有关，主要是由足月妊娠晚期生理性宫缩所引起的胎膜薄弱所致，且受生殖道感染、羊膜腔压力过高、胎膜受力不均、性生活刺激、腹部撞击、营养因素等影响[2]。PROM 一般通过生化指标检查、阴道酸碱度测定、产科检查、超声检查等辅助检查进行诊断[3]。本研究旨在探讨孕足月胎膜早破对分娩方式及母婴结局的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2019 年 1 月至 2021 年 1 月本院收治的200 例孕足月胎膜早破孕妇作为观察组，另选取同期200名无胎膜早破孕妇作为对照组。观察组年龄21～36 岁，平均（28.17±1.26）岁。对照组年龄21～37 岁，平均（27.16±1.26）岁。两组年龄比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：经超声检查均显示为单胎妊娠、头先露者；初次分娩者；孕妇或家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并糖尿病、心脏病、高血压；合并恶性肿瘤疾病；伴有精神异常。

1.2 方法 足月PROM 处理：根据诊断和处理指南，足月PROM应对母胎情况进行评估，测量脉搏、体温等，实施C反应蛋白、血常规、胎心监护、超声等检查，并加强产妇的辅助检查，如有无感染征象，对于疑似感染孕妇，需给予其抗生素抗感染治疗；对于无感染征象者，应在破膜后12 h给予抗生素口服治疗，以达到减少感染的目的，必要时应用静脉抗生素预防感染。排除绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等情况，对于无剖宫产指征孕妇，应在破膜后2～12 h内引产，而规律宫缩引产一般在12～18 h内，若孕妇引产失败，应采取剖宫产手术，对于宫颈条件成熟者，需给予其缩宫素静脉滴注，以达到引产目的，而对于宫颈不成熟产妇，排除相关禁忌证后，给予其前列素制剂，以达到促进宫颈成熟的目的[4-5]。

1.3 观察指标 比较两组分娩方式（自然分娩、剖宫产）及不良母婴结局（绒毛膜炎、新生儿窒息、产褥病）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式比较 观察组自然分娩率为60.00%，低于对照组的70.00%，剖宫产率为40.00%，高于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组分娩方式比较[n（%）]

2.2 两组不良母婴结局比较 观察组绒毛膜炎、新生儿窒息、产褥病发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不良母婴结局比较[n（%）]

3 讨论

在临产前发生的自发性胎膜破裂称为胎膜早破，胎膜早破的病因尚未完全明确[6]。妊娠晚期胎膜结构由外层的绒毛膜、内层的羊膜组成，羊膜细胞外基质一般为Ⅱ型胶质，能保持产妇羊膜的弹性和张力，而绒毛膜随着孕妇的孕龄时间增加出现增长趋势，且Ⅱ型胶质存在下降趋势，易降低绒毛膜的弹性和张力，是引起胎膜早破的重要原因。由于产妇自身因素的影响，随着胎儿体质量及羊水量的增加，导致产妇妊娠晚期出现子宫收缩，增加产妇子宫内压，且由于胎膜受压过多，最终引发破裂[7-8]。目前临床认为，胎膜早破是由感染引起的，常见感染因素为细菌性感染。细菌易产生多种酶类，而酶类易降解产妇胎膜的基质和胶质，进而引起胎膜破裂。相关数据显示，在早产胎膜早破中，多数孕妇存在绒毛膜羊膜炎，而部分孕妇伴有临床症状，少部分孕妇伴有羊水细菌培养阳性[9]。胎膜早破易给孕妇健康带来不良影响，如发生感染、难产、新生儿窒息等并发症，宫内感染的菌群包括厌氧菌、革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌等，多数为混合型感染素[10-11]。胎膜早破与感染密切相关，主要是由于阴道中的细菌通过上行感染，侵犯人体羊膜造，进而引起胎膜早破，而当发生胎膜早破后，细菌可进入产妇宫腔内，加重感染程度，而在宫缩过程中，由于受到腹压的影响，易导致感染情况发生扩散。根据临床研究发现，随着破膜的时间延长，产妇感染风险也明显增加，且炎症也越严重[12-13]。根据临床多项研究显示，胎膜早破的时间越长，感染风险越大，炎症越严重。有研究显示，采用经腹羊水穿刺，通过革兰氏染色和细菌培养后，发现胎膜早破24 h以上阳性者高达75%，一般以羊膜炎和胎盘炎症最为常见，占比为3%～33%。

胎膜早破所致的难产是由于多种因素所致，在临产过程中，前羊水囊借助楔形水压扩张宫口及阴道，一旦出现胎膜早破，易导致宫腔扩张减慢；其次，胎膜早破易增加感染风险，宫内感染易导致产程延长和宫缩乏力，无法诱发规律宫缩，且感染的高毒素致病菌会导致宫颈对缩宫素的反应降低，难以有效扩张；羊水减少易导致宫壁与胎体紧贴，阻碍胎头的正常扭转，还可导致不协调的宫缩，以上综合作用，致使产程不顺或延长，从而使自然分娩难度增加，提高剖宫产率[14]。胎膜早破易增加胎儿并发症，包括胎儿宫内窒息、新生儿窒息、围产儿感染、脐带脱垂、羊水过少、早产等，而羊水过少四联症和早产通常发生在未足月的胎膜早破产妇中。新生儿败血症的发生主要与母体孕龄过小、绒毛膜羊膜炎密切相关。胎膜破裂后，羊水流失，易导致宫内失去缓冲作用，当宫缩发生时，宫壁紧紧包裹胎儿身体，当脐带受压时，易对胎儿的循环造成影响，进而引起胎儿宫内缺氧，最终造成胎儿宫内窘迫，而该情况也是导致剖宫产终止妊娠的重要原因，若胎膜早破合并感染现象，母体高热，使胎儿也处于高温环境中，该情况也可引起胎儿窘迫，甚至导致胎死宫内[15]。脐带受到羊水的冲击，会滑脱直至阴道外，进而形成脐带脱垂，该情况的发生可导致胎儿在短时间内发生死亡。因此，有效避免和减少胎膜早破的发生具有重要意义，能有效降低母婴并发症及孕产妇病死率。

对于胎膜早破的预防工作，应从阴道炎的防治开始，孕期加强盆腔炎和阴道炎检查，若出现异常情况，需彻底治疗后再进行备孕。若在孕期出现炎症反应，需早期用药，有效治疗，避免炎症出现上行感染和扩散。在孕妇孕中晚期，应保证营养均衡，适当运动，从而增强体质。妊娠晚期，由于胎膜变薄且脆性增加，应尽量减少性生活，避免因剧烈活动导致胎膜破裂。孕妇在整个孕期需加强自我管理和保健，且需要按时产检，以保证围产期平稳[16]。

综上所述，与未发生足月胎膜早破的孕妇比较，孕足月胎膜早破的剖宫产率及母婴并发症发生率均较高，应对孕妇实施围生期保健，积极防治阴道炎，预防药物滥用情况，应及时终止足月胎膜早破孕妇妊娠，加强感染的预防。