腹主动脉瘤腔内治疗的问题与研究进展

梁宏伟，陈贵俦，叶旭明

（阳江市人民医院血管甲状腺疝科 广东 阳江 529500）

腹主动脉瘤是临床常见的动脉扩张性疾病，以中老年人作为主要发病人群，近年来，腹主动脉瘤发病率不断增加，严重危害患者的身心健康。早期对于该疾病进行治疗对改善患者预后具有积极意义。腹主动脉瘤治疗方式包括腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysm repair, EVAR）、药物、手术等，不同的治疗方式具有不同的疗效，多项研究显示，采用腔内修复术治疗的效果较为显著。基于此，本文就腹主动脉瘤腔内治疗的问题与进展进行综述，现报道如下。

1.EVAR 概述

1.1 腔内手术治疗

腹主动脉瘤在临床较为常见，动脉瘤破裂会危及患者安全。腹主动脉瘤的手术治疗取决于腹主动脉瘤的形态大小和动脉瘤的形成原因、患者的全身状况两个方面。腹主动脉瘤切除、人工血管置换、腔内隔绝是治疗腹主动脉瘤的主要方法。腔内治疗在临床广泛应用，该项治疗方式是指在借助影像设备的监视下，利用特殊的微创器械经皮或经过小的切口进入血管腔内对疾病进行诊断和治疗的特殊技术。腔内治疗始于20 世纪60 年代，发展于70 年代至80 年代，随着血管内支架的问世，目前得到了进一步的完善和进步。EVAR 是一种微创手术，手术中在动脉瘤的部位放入支架，风险性较低。

1.2 EVAR 手术指征

（1）近端正常腹主动脉长度需要移植物特点而定，推荐长度为1.0 ～1.5 cm。（2）若患者近端瘤颈严重扭曲，则避免对患者采取血管内介入治疗，若患者肾动脉以上和近端瘤颈成角小于60°，应避免应用介入治疗。（3）若需要植入支架的为人体髂动脉，形态学需要应用血管内装置附着。（4）畸形血管是需要排除的一种腹主动脉段，若上述标准未达到，可能由于技术原因等因素，从而导致无法采取介入治疗。此外，医学研究显示，血栓的脱落容易对肾脏供血造成影响，若患者瘤颈成角＞60°，则容易造成支架近端无法准确释放，被认为是EVAR 的相对禁忌证。

2.EVAR 的问题

2.1 支架相关并发症

EVAR 并发症较多，该项技术操作较为复杂，常见的并发症为二次介入，研究显示，1999 年，有2 000 多例患者采取了EVAR，累及二次手术介入率较高，而患者是由于瘤腔内血流无法完成排出，从而导致瘤腔内压力升高。（1）支架移位：支架移位是EVAR迟发的并发症，以支架向下滑动作为表现，原因主要包括腹主动脉瘤腔内修复后支架重塑、支架远近端不充分，血管壁因素等等，研究过程中通过对采用支架腔内治疗患者应用CT 血管造影显示，部分患者在2 年内存在支架移位情况，极少部分患者在4 年后引起支架移位情况，且研究结果提示，多数病例患者均伴有不同程度支架移位。（2）支架断裂：支架断裂容易导致患者移植物结构不完整，若发生在非关键区域，可以进行随访，若移植物分离容易引起Ⅲ型内漏，需要采用紧急手术重建患者支架移植物完整性。（3）其他并发症：与术中切口相关的并发症，包括动静脉感染、伤口感染、股动脉损伤、髂动脉损伤等，术后和患者脉管系统相关并发症，包括肠缺血坏死、肢体远端血管栓塞、淋巴漏、骶尾部缺血性坏死等，上述并发症虽较为罕见，但术后仍需要积极进行预防。

2.2 腔内治疗术中以及术后内漏问题

内漏是人体腹主动脉腔内常见的一种并发症，近端内漏处理具有多种方式：进行球囊扩张方式，在患者近端瘤颈处采用球囊在移植物腔内进行扩张操作，利于移植物能和患者的主动脉壁紧密的贴附；采用蛋白胶技术，在穿刺瘤体时需要预置导管，将生物蛋白胶注入，预防内漏情况，具有一定效果。同时弹簧圈也可以作为栓塞相关材料，但是弹簧圈栓塞操作耗时较长，当使用量增加时，容易导致治疗费用增加。

2.3 近端瘤颈处理

国内外学者在近端瘤颈扭曲和长度等方面进行研究，希望能将修复的适应证扩大，部分学者通过在术中对瘤颈进行重塑，从而改善近端瘤颈情况，在患者主体支架血管释放完毕后，需要在近端增加几节或者一节支架，从而将瘤颈长度增加，对瘤颈的成角和扭曲进行纠正，远期临床结果需要进一步随访。当瘤体病变范围广泛，累及到髂总血管或者髂内血管，容易导致腔内修复难度增加，导致并发症增加，可以采用带分支的支架技术对此类问题进行处理。

对于存在极度扭曲的血管，导管和硬导丝难以进入，可以采用双导丝能改善这个难题。除了采取超硬导丝引导移植物输送外，还可以采用其他的辅助方式：将润滑油涂抹在外层鞘管，能减少摩擦，采用亲水性导鞘，能利于鞘管输送较为方便；对于狭细血管，采用血管扩张器，能将血管直径增加；对于条件欠佳的髂外动脉，可以采用人工血管从而提供支架入路，应用患者腹股沟韧带上方一处的斜切口，对髂动脉分叉进行暴露，对髂内动脉、髂外动脉、髂总动脉进行控制，纵行切开患者血管，取血管端侧吻合于患者髂中动脉，远端钳闭后，人工血管能够当作入路血管输送支架，对于女性患者来说，采用该项方式能减少髂外动脉破裂和损伤风险。经皮EVAR 在临床广泛应用，多项研究显示，有效预防切口并发症。通常采用两支6FrProGlide 装置或10FrPerclose装置，在应用过程中，在置鞘或输送系统前端的动脉壁预留缝线，待最终关闭股动脉穿刺点。操作时对股总动脉采用超声定位，在皮肤上切小口后，置入7Fr 鞘，随后造影确保鞘管在患者股总动脉内。

3.临床指南

2005 年美国心脏病协会指南中显示，心肺疾病或者其他疾病存在开腹高手术风险，肾动脉以下或者患者髂总动脉瘤选择EVAR 是合理的，指南建议除非患者动脉瘤直径＞5.5 cm，则可以考虑外科手术修补，同时指南指出，一旦动脉瘤直径达到了移植物代替的尺寸，需要在EVAR 和外科手术中做出选择。和其他动脉瘤治疗相同，术式选择需要权衡风险因素，还需要考虑到未控制的慢性阻塞性肺疾病、高血压、遗传、年龄、动脉瘤形态学等等。

4.EVAR 指南的进展

随着多个腔内治疗破裂以及非破裂腹主动脉瘤患者的疗效研究的发展，欧美国家对于该疾病腔内治疗指南推荐也发生一定变化。美国心脏协会和美国心脏病学会在2006 年发表的关于腹主动脉瘤治疗指南中，均建议以开放手术作为腹主动脉瘤的标准术式，对于不耐受开放手术患者才推荐实施腔内治疗。由于缺乏腔内治疗腹主动脉瘤的相关经验，2011 年欧洲血管外科学会发布的腹主动脉瘤管理指南中，也明确指出了腔内治疗在腹主动脉瘤患者中的作用，即当患者解剖条件合适时，腔内治疗才被推荐成为潜在的治疗选项。但是随着2015 年4 项腹主动脉瘤相关研究结束，多数回顾性分析研究对腹主动脉瘤良好结局的报道，在2018、2019 年，欧美的腹主动脉瘤管理指南中均将腔内治疗作为解剖条件合适的腹主动脉瘤患者首选治疗方案。相比其他治疗，腔内治疗具有微创优势。

5.小结与展望

腹主动脉瘤最为常见的病因为动脉壁退行性变，多数患者早期无显著症状，部分患者存在腹痛情况，患者发病率随着自身年龄增加而增高。医学研究显示，吸烟也是该疾病的危险因素，多数腹主动脉瘤患者存在吸烟史，其发病率是不吸烟者的3 ～6 倍，此外，该疾病主要以高龄患者作为发病人群，以男性多发，可以根据瘤体大小和治疗风险不同，为患者采用不同的治疗方式。EVAR 的治疗效果显著，随着操作者经验丰富和移植物改良以及相关技术改进，多数患者享受到了腔内技术便利。但是目前临床对此类疾病还存在一定的误诊和漏诊现象，大部分患者对此疾病的认识存在不足，治疗方法也有待规范，需要临床加大研究样本，增设多元分析内容，进一步改善治疗方法，以促进患者预后。