2例胃肠减压术后并发环杓关节脱位的临床诊疗

葛亚楠 包红娅

1 台州市第二人民医院，浙江省天台县 317200； 2 浙江省台州医院

环杓关节是由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌和环杓后肌、环杓韧带等结构共同组成。该关节面浅，关节囊松弛，在外力作用下容易引起脱位。环杓关节脱位包括杓状软骨脱位(Arytenoid dislocation)和半脱位(Arytenoid subluxation)。环杓关节脱位是指环状软骨与杓状软骨之间表面完全分离，而半脱位则表明关节表面之间存在残余接触[1]。其临床表现主要为严重的声音功能障碍，饮水呛咳及咳嗽困难，因声带麻痹的临床症状、体征与其相似，在临床上容易发生误诊。其诊断主要依靠声线动态喉镜检查，其中放射成像和喉肌电图检测可以有效鉴别声带麻痹与环杓关节脱位。气管插管全身麻醉、胃肠减压等盲性操作和创伤性损伤可能是导致环杓关节脱位的常见病因。笔者对我院2例行胃肠减压术后并发杓状关节脱位的病例进行随访观察，并将其治疗体会报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患者女，55岁，身高160cm，体重50kg。于2021年5月29日因外伤致左小腿、左肘部肿痛伴活动受限17h入院，诊断考虑：(1)左胫腓骨中上段骨折；(2)左桡骨小头骨折。患者入院外科VTE风险评估(Caprini评分表)高风险，出血风险低，予以低分子肝素钙4 100单位qd抗凝治疗，5月30日查下肢血管B超提示两小腿肌层静脉血栓，两侧腓静脉血栓(部分型)形成，予以低分子肝素4 100单位 q12h抗凝治疗，患者住院期间，6月7日血红蛋白进行性下降(69g/L)，考虑消化道出血可能，予以停低分子肝素，禁食，输血，护胃，抑酸等对症治疗，并于6月8日行胃镜检查，提示食管腔内大量食物残渣潴留，考虑患者拟行胫腓骨手术，需全身麻醉，食物潴留，反流误吸风险高，遂于6月8日留置胃肠减压管，留置过程顺利，内置刻度60cm，固定良好。第2天，患者出现嘶哑，患者6月10日复查胃镜未见明显食物潴留，遂拔除胃肠减压管，患者嘶哑不好转，声音嘶哑呈持续性，较低沉，伴说话费力感，无明显咽痛，无呼吸困难，无明显饮水呛咳。查体：咽部黏膜稍红，双侧扁桃体无明显肿大。完善纤维喉镜检查提示：“左侧声带固定于旁中位，边缘呈弧形”(见图1)。请耳鼻喉科医师会诊，诊断考虑为环杓关节脱位，予以手法复位，6个月后随访患者恢复可，讲话时无声音嘶哑。

图1 病例1电子咽喉镜下所见

1.2 病例2 患者男，77岁，于2021年8月7日因外伤致右髋部肿痛、活动受限6h入院，诊断考虑：(1)右股骨粗隆间粉碎性骨折；(2)高血压病；(3)2型糖尿病。患者入院后排除手术禁忌证，于8月11日在气管插管全身麻醉下行右股骨转子间骨折切开复位内固定术(PFNA)，术后患者转入ICU，术后第1天留置鼻胃管进行鼻饲营养，术后第2天拔除气管插管，术后第3天由ICU转回普通病房，术后第4天患者躁动明显，不慎将鼻胃管扯出。患者自ICU转回普通病房后，不太爱讲话，不愿对答，术后第6天查房发现患者声音嘶哑，后请耳鼻喉科医师会诊，建议行纤维喉镜检查，结果提示：“右侧声带活动减弱，左侧声带活动可”(见图2)。诊断考虑：环杓关节脱位，于耳鼻喉科多次手法复位后，患者声音嘶哑较前好转。

图2 病例2电子咽喉镜下所见

2 讨论

杓状软骨脱位最常见的病因是插管创伤，据报道80%～87%的病例是由插管创伤引起，其次是外部创伤占15%[1]，其余病因包括插入喉罩气道、经食管超声心动图探头和胃镜检查。气管插管后杓状关节脱位有几个值得注意的因素和可能的机制：在气管插管过程中，左杓状软骨后外侧脱位发生的概率更高，其原因可能是在气管插管过程中，右手插管比较常见，这种姿势导致气管导管远端容易在后外侧方向对左侧杓状软骨施加直接压力，从而引发环杓关节脱位[2-3]。另一种可能的机制是在拔管时，如果气管导管球囊没有完全放气，杓状软骨容易发生后上脱位。经鼻行胃肠减压术是临床上比较安全、有效、方便的胃肠减压方法，但对于一些老年或清醒的患者，如果患者配合欠佳、胃管在声门口盘曲等因素，可能会导致环杓关节脱位的发生[4]。声音嘶哑是环杓关节脱位最主要的一个早期临床表现，可能并发饮水呛咳、咳嗽困难等症状。虽然杓状关节脱位不会危及生命，但如果延误治疗，恢复就变得非常困难。所以早期诊断和适当的治疗是恢复声音的关键。

环杓关节脱位的治疗方法首选杓状软骨拨动术，即在喉镜直视下使用钝性器械闭合复位，该方法一般认为1～2周患者疗效较好。其他复位方法包括间接喉镜下复位、动态喉镜下复位、电子喉镜下复位以及全麻支撑喉镜下复位等方法，其中全麻下复位可直接看到声带[1]。在1978年有学者提出了在局麻下使用柔性纤维喉镜来观察声带行手法复位的治疗方法，但这一方法在近20年才常规地开展起来。在该技术中，外科医生使用喉钳在杓状软骨表面对脱位的相反方向进行牵引(前内侧型在发声时，后外侧型在吸气时复位)[5]。其优点是术中直接评估声带运动和改善音质。检查耐受性是主要的缺点，因为患者需要承受治疗和配合外科医生。这两种方法的成功率都比较好，其中全麻下手法复位的成功率为42%～100%[6-7]，局麻下的成功率为68%～100%[5, 8]。Mallon等报道了在环杓关节脱位的患者中，能够耐受的行局麻下手法复位，不能耐受行全身麻醉下手法复位，研究发现全身麻醉下的手法复位保证了肌肉结构的松弛，允许双手介入和辅助治疗(如局部注射皮质类固醇、肉毒杆菌毒素或脂注射)，而局麻手术常需反复进行以获得杓状关节复位[9]。对于麻醉方式的选择，没有相关指南指导，大多是根据术者的主观判断来选择。也有学者报道对于局麻下手法复位通常需要多次反复的操作才能复位成功[10]。且Cao等人发现杓状关节在手法复位后第1周再脱位的风险很高，需再次复位治疗[11]。虽然大约有20%的脱位患者不能复位成功，但其可以在手法复位治疗后，改善声音质量，并提高生活质量[11]。

Wang等学者[12]报道，在正常喉部，要破坏环杓关节的主要支撑结构并产生半脱位，需要很大的力量。因此，全身疾病继发的虚弱可能会导致脱位的发生。在本文患者中，没有相关系统性疾病等致病因素。这2例患者可以确定的一些可能原因包括在胃肠减压管插管/拔管过程中有可能造成损伤。在2例患者中，其中1例患者因留置鼻胃管过程中导致出现环杓关节脱位，另1例患者因躁动自行将鼻胃管拔除，考虑为强行拔除导致脱位，虽然2例患者长期随访调查声音嘶哑症状均有明显好转，但患者因骨折外伤住院治疗，因有创操作导致发生其他并发症，严重地影响了患者的就医体验感，延长了患者的住院时间，增加了患者的住院费用，降低了患者的生活质量。如何在有创操作中降低环杓关节脱位的发生，是我们应该深思的问题。医护人员在进行有创操作之前要全面评估患者的情况，熟悉咽喉部的解剖结构，留置过程与患者密切配合，切勿粗暴置管，熟练操作置管过程，避免反复置管。

总之，杓状软骨脱位是一种少见置管并发症，但如未及时适当治疗，恢复较为困难。因此，早期诊断和适当的治疗是必不可少的。