血管内介入治疗颅内静脉系统血栓形成1例报告*

覃 彬 杨明秀 覃恵洵 高 文

广西柳州市人民医院神经内科 545000

目前一般认为颅内静脉系统血栓形成(Cerebral venous and sinus thrombosis，CVST)是由多种病理生理因素共同作用而成的，以大脑静脉系统回流不畅造成颅内压升高为主要特征，临床表现主要为头痛、呕吐、视物模糊、肢体乏力、肢体抽搐、意识障碍，甚至昏迷、死亡等，为临床较少见的特殊类型脑血管病，占全部脑血管病的0.5%～1%[1-2]。颅内静脉系统血栓形成起病形式多数表现为亚急性或慢性隐匿性，且发病形式多样，临床表现无明显特异性，因此容易漏诊和误诊，导致治疗延误，先前研究发现部分颅内静脉系统血栓形成患者即使经过较为规范化的抗凝治疗后病情仍有进行性恶化，临床疗效不佳[1-2]。我卒中中心最近对1例经规范化的抗凝治疗后仍进展的颅内静脉系统血栓形成患者利用Sofia导管抽吸技术联合经微导管持续泵入尿激酶治疗，开通血管改善颅内静脉系统回流，并取得良好临床预后，现报道如下。

1 病例资料

患者男，47岁。因头痛6d，四肢抽搐2d，于2019年6月24日入院。患者及家属共诉患者6d前无明显诱因出现头痛，双侧颞部为主，为持续性闷胀痛，不伴恶心及呕吐，无言语不清，无四肢无力，无四肢麻木、抽搐，无意识不清。2d前患者出现四肢抽搐，主要为四肢强直，伴意识不清，呼之无应答、口吐白沫，全身皮肤紫绀，持续约10min后症状缓解，到当地医院诊疗，诊断“颅内静脉窦血栓、静脉性脑梗死？”，予消肿、抗凝、抗癫痫等治疗，仍有抽搐反复发作，今为进一步诊治来我院急诊，现急诊拟“颅内静脉窦血栓、静脉性脑梗死？”收住院。既往体健，个人史及家族史无异常。入院后查体：体温36.8 ℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压135/83mmHg(1mmHg=0.133kPa)。心、肺、腹部查体未见明显异常体征。神经系统查体：神志清楚，精神差，反应迟钝，对答基本切题，高级智能基本正常，颅神经检查未发现明显异常；四肢肌张力正常，四肢肌力5级；共济运动和感觉系统粗测正常，生理反射存在，双侧Babinski征未引出，脑膜刺激征阴性。拟诊“颅内静脉窦血栓形成？”。入院后查血常规示：白细胞计数10.23×109/L，血红蛋白测定105.0g/L，血小板计数 299×109/L，中性粒细胞百分率80.4%；电解质：钾3.36mmol/L；心肌酶：肌酸激酶381.5U/L，肌酸激酶同工酶28.3U/L；超敏C反应蛋白11.27mg/L；D二聚体1.35μg/ml；腰椎穿刺测脑压为340mmH2O(1mmH2O=9.87Pa)；脑脊液常规生化：无色，水样透明，葡萄糖3.61mmol/L，氯化物126.10mmol/L，蛋白定量0.25g/L，白细胞数1.0×106/L；血浆蛋白C活性测定87.10%；血浆蛋白S活性测定78.70%；凝血功能、甲功、肾功能、随机血糖、肝功能、空腹血糖、输血前三项、大便常规、血沉、自身免疫抗体未见异常；心电图：窦性心律，正常范围心电图；头颅MR：右侧额叶及两侧顶叶、左侧颞叶血管源性病变，考虑静脉性脑梗死；颅脑血管MRA未见异常；头颅MRV：两侧横窦、乙状窦、上矢状窦、窦汇静脉窦血栓。予低分子肝素抗凝，甘露醇脱水减轻脑水肿，抗癫痫，补液及对症治疗。患者头痛减轻，仍有四肢抽搐反复发作，并出现右侧肢体无力，右上肢持物困难，行走困难；查体：BP 128/72mmHg，神志清醒，精神差，言语不清，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，脑膜刺激征检查结果显示仍阴性，双侧Babinski征未引出，NIHSS评分：6分。遂与患者家属沟通病情及诊疗方案，建议进一步行数字减影全脑血管造影术(DSA)和颅内静脉系统机械取栓术，并向患者家属详细说明手术可能出现的风险，患者家属理解病情及相关风险后，要求行DSA和颅内静脉系统机械取栓术并签属相关知情同意书，于6月26日10：10施行DSA检查。术中静脉相显示：静脉显影明显延迟；上下矢状窦、右侧横窦、右侧乙状窦及大脑大静脉未见显示；直窦及左侧横窦、左侧乙状窦显影，左侧横窦与乙状窦交界部位充盈缺损，考虑血栓形成；双颈内静脉显影可(见图1)。根据DSA所见，行(1)颅内静脉系统血栓抽吸取栓术，穿刺右侧股静脉成功后，经右侧股静脉入路，应用Sofia plus抽吸导管于上矢状窦抽吸取出大量血栓；复查造影显示：上矢状窦后部，右侧横窦及乙状窦显影，但局部仍有充盈缺损，考虑血栓负荷量大(见图2)；抽吸完毕后开始行(2)颅内静脉系统血栓接触溶栓术，导入Rebar-27导管，顺利到达上矢状窦，通过交换技术，置微导管于上矢状窦，通过微导管，向静脉窦持续泵入尿激酶2万单位/h泵推。术后甘露醇脱水降低颅内压、抗癫痫、清除氧自由基、营养神经、补液等治疗，停用尿激酶泵推后改为低分子肝素抗凝治疗。患者无四肢抽搐再发，言语含糊及右侧肢体无力好转，无头痛。查体：神志清醒，言语清晰，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力5-级。NIHSS评分：0分。复查头颅MRV：上矢状窦、右侧横窦、右侧乙状窦及窦汇显影较前清晰，左侧横窦、乙状窦显影尚可。出院后3个月电话随访，无抽搐再发，言语清晰，无肢体无力，日常生活和活动尚可。

图1 患者术前DSA

图2 患者术后DSA

2 讨论

大部分CVST患者经过规范抗凝治疗病情得以好转，然而抗凝治疗在慢性或亚急性发病患者、累及颅内皮层静脉的血栓往往难以达到理想的临床治疗效果。另外，部分患者由于血栓量大及血栓广泛，在发病初期就出现意识障碍、静脉性脑梗死或颅内出血，单纯抗凝治疗难以改善患者症状。且有研究发现意识障碍、抽搐、精神异常、脑出血等均为患者预后差的预测因子[3-4]，对于这些经规范抗凝治疗后病情仍进展恶化或入院时有意识改变或严重脑出血的颅内静脉系统血栓形成患者，应该尝试采取更积极的治疗手段[1,2,5]，如已取得一定疗效的经静脉血管内再通术治疗[6-8]。往往在常规抗凝治疗难以控制病情进展的情况下，尤其是在血栓负荷量极大及长段硬脑膜窦血栓形成时，血管内介入再通治疗已被认为可作为一种挽救性手段。经静脉血管内介入治疗的主要为方法有颅内静脉窦内局部抗凝、局部溶栓治疗和机械取栓术治疗[9]。近年来使用Solitaire支架取栓治疗颅内静脉系统血栓形成取得了一定的疗效，但仍有一些不足之处，例如支架取栓次数受限。本文报道患者在治疗过程中，发现血栓量较大，支架取栓难以成功，故随即应用Sofia plus抽吸导管抽吸个体化治疗，取出栓子，鉴于颅内静脉窦血栓负荷量极大，在经Sofia plus抽吸减轻血栓负荷量后进行多侧孔微导管尿激酶局部溶栓治疗[10]。经过上述治疗后，患者的临床症状体征好转，复查DSA、MRV等结果均提示患者病情明显好转。术后随访3个月，患者肌力明显好转，抽搐症状未有复发，生活可自理。

综上所述，使用Sofia plus作为远端通路导管抽吸取栓是颅内静脉系统血栓形成，尤其是血栓负荷量大患者的可行治疗选择。然而，由于本文为个案报道，尚无法完全确定其安全性和有效性。但是就技术方面而言，使用Sofia plus抽吸导管进行取栓，可以有效地减少操作时间，以实现静脉窦闭塞有效再通的目的。