儿童鞍区混合性生殖细胞肿瘤一例

刘腾，申炜

广西医科大学第五附属医院(南宁市第一人民医院)放射科，广西 南宁 530022

我院放射科收治一例误诊为垂体瘤及颅咽管瘤的鞍区混合性生殖细胞肿瘤(mixed germ cell tumors，MGCTs)，MGCTs组织细胞成分复杂，影像及临床表现均缺乏特异性，且MGCTs为高度恶性肿瘤，治疗方式及预后与其他鞍区占位病变截然不同。本文结合该患者的临床及影像学特征进行分析以提高对MGCTs的认识。

1 病例简介

患者女性，10岁。因“头晕、视力下降半个月余，加重4 d，失明半天”于2021年5月28日收入我院。专科检查：格拉斯哥昏迷评分(GCS)15分(睁眼4分，语言5分，运动6分)，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼视物不能，无光感。血清甲胎蛋白水平(AFP)升高264.10 ng/mL，总T4(TT4)下降30.80 nmol/L，游离T3(FT3)下降3.74 nmol/L，游离T4(FT4)下降6.02 nmol/L，碱性磷酸酶(ALP)升高216 U/L。

2021年5 月31 日及2021年6月2日在本院分别行CT及MRI检查(图1)：头颅CT平扫示鞍上池区可见一不规则形稍高密度肿块影，CT值11～43 HU，边界欠清楚，大小约2.4 cm×2.7 cm×2.6 cm，蝶鞍未见明显扩大，周围骨质未见明显破坏，CT考虑颅咽管瘤可能性大。头颅MRI平扫+增强示鞍区可见一异常信号肿物影，边界尚清，大小约2.8 cm×3.5 cm×3.3 cm，T1WI呈等稍低混杂信号，T2WI及T2WI-FLAIR呈等稍高混杂信号，增强可见不均匀明显强化，其内可见流空信号。病灶突破鞍膈向鞍上生长，呈“束腰征”表现。肿物占位效应较明显，视交叉受压，双侧颈内动脉向两侧推移，垂体未见明确显示。MRI诊断：鞍区占位性病变，考虑垂体大腺瘤可能性大。2021年8月13日术后复查垂体MRI(图2)可见鞍区结构紊乱，呈术后改变，术区可见一范围约8 mm×6 mm欠规则异常信号，T1WI、T2WI呈等高混杂信号，增强扫描呈不均匀强化，神经垂体短T1信号稍向后上方移位，腺垂体显示欠清。

图1 术前CT及MRI图像

图2 术后复查MRI图像

术中所见：全麻下行鞍区占位病变切除术，术中暴露鞍区，见视交叉前置，肿瘤白色，质韧，有包膜，血供一般，边界尚清，肿瘤将视交叉顶向前上方。术后病理：(1)大体观，灰白碎一堆，大小4.5 cm×4.0 cm×1.5 cm，切面灰白实性质软。(2)镜下观(图3)，镜下肿瘤成分复杂；可见成熟的皮肤及附件组织、不成熟软骨组织及呼吸道上皮组织、神经外胚叶组织；部分区域可见均匀一致大圆形细胞团，胞质丰富、透亮，核居中、核仁清楚，被纤维间质核淋巴细胞隔开；部分区域实性透亮细胞、腺管样和肠型结构；部分细胞呈巢状细胞多角形，核仁明显，核分裂像易见，考虑生殖细胞肿瘤。免疫组化：瘤细胞表达CK(+)、Oct-3/4(+)、SALL4(+)、CD117(+)、CgA(+)、Syn(+)、CD30(-)、LCA(-)。特殊染色：VG(+)、PAS(-)、美蓝(-)、卡红(-)。病理诊断，(鞍区)混合性生殖细胞肿瘤(内含1级不成熟畸胎瘤约占20%、卵黄囊瘤约占50%、无性细胞瘤约占30%)。患者术后行辅助放疗，视力较前有所恢复，但放疗过程中出现中枢性尿崩症、肾上腺皮质功能减退及甲状腺功能减退，积极行优甲乐、氢化可的松替代治疗及垂体后叶素抗利尿治疗后症状较前明显好转。

图3 鞍区肿物术后病理

2 讨论

颅内生殖细胞肿瘤(intracranial germ cell tumors，ICGCTs)是临床上一种少见的好发于中线位置(松果体区、鞍区、基底节区、第三脑室等)的颅内胚胎性肿瘤，以鞍区及松果体区多见[1]。ICGCTs病因尚不清楚，可能与胚胎发育晚期生殖细胞迁移到中枢神经系统有关。ICGCTs发病率低，10～14岁为发病高峰年龄，男性松果体区多见，女性多见于鞍区，也可两者同时出现[2]。生殖细胞的全能分化导致了不同的肿瘤类型，根据2021年世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类，ICGCTs包括生殖细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤(内胚窦瘤)、绒毛膜癌、畸胎瘤(成熟型及不成熟型)、畸胎瘤恶变及MGCTs[3]。鞍区MGCTs是ICGCTs中较为罕见的一种亚型，约占ICGCTs的20%，其预后较其他类型ICGCTs差。目前鞍区MGCTs绝大多数为临床及病理报道，影像学报道较为少见，因其缺乏特征性影像学征象，且发病率低，易与其他鞍区占位病变混淆，故误诊率较高，该病最终确诊靠病理学诊断。

血清和脑脊液的β-HCG和AFP的检测对于区分生殖细胞肿瘤亚型尤为重要，β-HCG升高常提示肿瘤或含绒毛膜癌成分，AFP升高则提示肿瘤或含卵黄囊瘤、不成熟畸胎瘤，两者都升高则见于胚胎性癌、恶性畸胎瘤、MGCTs，生殖细胞瘤两者均不升高[4]。而本例仅有AFP的升高，可提示肿瘤含有卵黄囊瘤或不成熟畸胎瘤成分。患儿TT4、FT3及FT4下降，考虑肿物导致下丘脑-垂体轴功能障碍。ALP存在于人体各种组织中，而胎盘碱性磷酸酶(PLAP)产生于胎盘，是ALP同工酶的一种，不仅在孕妇体内升高，有学者发现在卵巢癌、子宫内膜癌等也升高。研究显示，PLAP在ICGCTs中存在异常升高，PLAP可作为辅助ICGCTs早期诊断的指标[5]。

本例为10岁女性患儿，CT及MRI均误诊，需与以下疾病相鉴别。(1)垂体大腺瘤：通常表现为内分泌功能异常，而视力视野障碍不常见，鞍内及鞍上均可见病灶，呈不均匀强化[6]。两者相似之处为影像学上均可见“束腰征”，但垂体大腺瘤不同于MGCTs的明显强化，且垂体瘤内无血管影穿行其中。本例鞍区肿块内见较多流空血管影。(2)颅咽管瘤：病理学上分为成釉细胞型和鳞状乳头状型。前者好发于儿童，常为囊性或囊实性，CT上可见蛋壳样钙化；后者多发于成人，常为实性，钙化少。MRI上信号复杂，若含有胆固醇结晶，T1WI及T2WI均为高信号[7]。两者相似之处是均明显强化，与MGCTs不同的是，颅咽管瘤钙化更常见，且在儿童中病灶通常为囊实性。本例鞍区肿块呈实性且未见钙化影。(3)视交叉胶质瘤：T1WI为等低信号，T2WI呈不均匀信号，增强扫描可见明显强化。视交叉胶质瘤常沿视觉通路向前蔓延，颅内眶内交通型视神经胶质瘤典型MRI表现为“哑铃”状[8]。本例鞍区肿块仅推压视交叉，无视神经受累改变。(4)生殖细胞瘤：影像表现为实性或囊实性肿块，类圆形或不规则形，边界较清晰，CT平扫呈稍高密度，囊变、钙化少见；MRI平扫肿瘤实质以等信号为主，增强后实性成分明显强化，与MGCTs在影像学上较难以鉴别，颅内双灶性病变对于提示生殖细胞瘤具有重要意义[9]，且生殖细胞瘤常无内分泌功能异常，行诊断性放疗有助于诊断。MGCTs组织细胞成分复杂，其影像学表现取决于不同成分所占比例，但肿瘤实性部分均呈明显强化。

综上所述，该例MGCTs出现视物模糊、视力障碍等症状，为肿瘤将视交叉顶向前上方所致；AFP升高，提示肿物成分含有卵黄囊瘤或不成熟畸胎瘤可能性大；影像学上囊变、坏死成分较少，无低密度脂肪成分，且增强扫描可见明显强化，其内可见多发血管流空信号影，具有一定特异性；无性细胞瘤多见于卵巢，目前未见文献报道鞍区MGCTs中含有无性细胞瘤成分，其影像学特征是否与卵巢无性细胞瘤相似有待进一步研究。术中未损伤垂体，但手术后患者出现中枢性尿崩症、肾上腺皮质功能减退及甲状腺功能减退，考虑为放疗导致的全垂体功能减退。患者术前仅做头颅影像学检查，对于鉴别垂体病变增加了难度，因此术前发现鞍区占位行垂体薄层MRI扫描具有一定必要性。术前CT及MRI对于不同亚型的鉴别诊断作用虽然有限，但对于肿瘤的定位、良恶性诊断及指导临床手术方案具有重要意义。因此，充分认识MGCTs影像学表现，有助于提高诊断正确率，减少误诊。