妊娠期糖尿病患者的甲状腺功能和心功能状况及其妊娠结局分析

李亚妮，肖景华，贺译平，徐叶红，吴益青，王艳霞

西北妇女儿童医院产二科，陕西 西安 710061

妊娠时期由于孕妇体内激素处于一个较大幅度变化阶段，可能会出现糖脂代谢紊乱与胰岛素抵抗等情况，糖脂代谢紊乱与胰岛素抵抗正是导致妊娠期糖尿病(GDM)发生的一个重要原因[1]。甲状腺疾病是一种好发于育龄妇女的内分泌疾病，妊娠过程也会对甲状腺功能产生不同程度的影响，严重者可能会出现甲状腺功能紊乱。甲状腺功能紊乱会在不同程度上影响产妇妊娠的结局及产后并发症的发生率。相关研究显示，GDM患者出现甲状腺疾病的可能性明显升高，这可能与患者甲状腺功能异常会进一步影响人体正常的胰岛素分泌与糖代谢有关[2]。GDM患者可能会出现酮症酸中毒、产后出血等较为严重的并发症。胎儿在高血糖水平的环境中会出现生长过快、羊水过多导致血液循环加速，这些均可能会在不同程度上增加GDM患者的心脏负荷，导致心力衰竭的发生[3]。本研究主要对GDM患者的甲状腺功能、心功能状况及其妊娠结局进行分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月至2021年1月西北妇女儿童医院收治的156例GDM患者作为研究组。GDM诊断标准[4]：患者空腹血糖＜5.1mmol/L、1 h血糖＜10.0 mmol/L、2 h血糖＜8.5mmol/L，任何一项血糖值大于等于上述界值时，则诊断为GDM。纳入标准：(1)单胎妊娠者；(2)自愿参与本次研究的孕妇；(3)孕前无高血糖或甲状腺疾病的孕妇。排除标准：(1)合并其它内分泌疾病者；(2)合并慢性肺源性心脏病者；(3)恶性高血压者；(4)心律失常者；(5)心肌病者。另选择同期在本院进行产前检查的100名健康孕妇为对照组。研究组孕妇年龄20～37岁，平均(29.56±4.21)岁；孕周14～39周，平均(25.43±6.28)周；其中初产妇89例，经产妇67例；身高157～170 cm，平均(162.07±4.91)cm；体质量55～72 kg，平均(61.52±8.34)kg。对照组孕妇年龄21～38岁，平均(30.12±4.19)岁；孕周13～40周，平均(25.71±6.24)周；其中初产妇61例，经产妇39例；身高155～170 cm，平均(161.35±5.24)cm；体质量53～74 kg，平均(61.91±8.07)kg。两组孕妇的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有孕妇与家属均自愿签署知情同意书。

1.2 观察指标与检测(检查)方法(1)促甲状腺激素(TSH)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)水平和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性率：抽取所有孕妇的空腹静脉血3 ml，离心处理后对分离血清，选择全自动化学发光分析仪(雅培i2000)，通过化学发光法检测TSH、FT4、TPOAb。正常TSH水平：孕周＞20周时，TSH水平为0.3～2.5 mIU/L，孕周＞20周时，TSH水平为0.3～3.0 mIU/L；正常FT4水平：9.01～19.05 pmol/L；正常TPOAb：0～12.0 mIU/mL。(2)心功能指标：选择探头为S5-1的飞利浦超声诊断仪，受检者左侧卧位，对心电图进行扫描与储存。主要测量指标：三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)，右室流出道短轴缩短率(RVOT-FS)，三尖瓣环右心室侧壁收缩期组织多普勒运动峰值速度(Sa)；舒张晚期三尖瓣口最大血流峰值流速(A峰)、舒张早期三尖瓣口最大血流峰值流速(E峰)、三尖瓣环右心室侧壁舒张期组织多普勒运动峰值速度(E'峰)；对E/A比值、E/E'比值进行计算；右心室心肌做功指数(Tei指数)=(等容收缩时间+等容舒张时间之)/射血时间。比较两组孕妇的E/A值、E/E'值、RVOT-FS、Sa、TAPSE；(3)妊娠结局：比较两组孕妇的妊娠结局，如产妇早产和流产、足月产与新生儿窒息情况。

1.3 统计学方法应用SPSS18.00软件进行数据统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的TSH、FT4水平及TPOAb阳性率比较研究组孕妇的TPOAb阳性率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，但两组孕妇的TSH水平、FT4水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组孕妇的TSH、FT4水平及TPOAb阳性率比较[±s，例(%)]

表1 两组孕妇的TSH、FT4水平及TPOAb阳性率比较[±s，例(%)]

组别研究组对照组χ2/t值P值例数156 100 TSH水平(mIU/L)1.41±0.32 1.38±0.36 1.672 1.375 FT4水平(pmol/L)13.83±1.90 14.12±1.83 1.351 1.042 TPOAb阳性率43(26.54)16(16.00)4.039 0.031

2.2 两组孕妇的心功能比较研究组孕妇的E/A比值明显低于对照组，E/E'值明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；两组孕妇的RVOT-FS、Sa、TAPSE比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者Tei指数明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组孕妇的心功能比较(±s)

表2 两组孕妇的心功能比较(±s)

组别研究组对照组t值P值例数156 100 E/A值1.19±0.12 1.32±0.15 7.338 0.001 E/E'值5.52±0.82 4.93±0.75 5.967 0.001 RVOT-FS(%)39.12±1.87 39.02±2.03 0.399 0.345 Sa(cm)12.15±1.84 12.26±1.81 0.475 0.318 TAPSE(cm)2.53±0.21 2.54±0.21 0.374 0.354 Tei指数0.59±0.11 0.50±0.09 7.213 0.001舒张功能 收缩功能

2.3 两组孕妇的妊娠结局比较研究组孕妇的流产和早产率明显高于正常对照组，孕妇的足月产率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，研究组发生新生儿窒息1例，对照组无新生儿窒息，见表3。

表3 两组孕妇的妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

GDM是一种常见的妊娠期并发症，在妊娠期间由于孕妇体内雌激素、孕激素、黄体酮等一些激素水平会随着孕期的推移而升高，在不同程度上影响孕妇机体对胰岛素的正常敏感程度，从而导致不同程度的血糖水平异常的情况出现，严重的孕妇还会出现妊娠期糖尿病。妊娠期孕妇还会出现甲状腺疾病，甲状腺疾病会在不同程度上影响孕妇的妊娠结局[5]。相关研究结果指出，GDM患者更易出现甲状腺功能异常[6]。也有学者指出，GDM合并甲功异常的孕妇有着更高的早产率与流产率，且新生儿的窒息率也存在不同程度的提高。由此可知，GDM合并甲功异常，可能会在不同程度上增加孕妇与胎儿的不良结局发生率。同时，GDM可通过损伤心肌与毛细血管等途径对孕妇正常的心功能产生损伤，可能会导致孕妇的心功能出现不同程度的异常[7]。而与左心室相比右心室的结构与功能更加脆弱，由于孕妇回心血流大幅度提高会在不同程度上压迫下腔静脉，导致右心功能受损，因此早期对GDM患者甲状腺功能、心功能进行精确的评估有着较为重要的意义。

本研究结果显示，GDM组孕妇的TPOAb阳性率与健康对照组相比明显升高，由此可知，GDM患者与正常孕妇相比发生甲状腺功能异常可能性明显提升，且常会存在自身抗体阳性的情况。有研究指出，GDM且合并甲状腺功能异常的孕妇，母婴不良结局的风险也存在不同情况的升高[8]。GDM孕妇中SCH的发病率明显提高，合并SCH的患者症状常不明显，只有通过血清检测才能进行有效的确诊[9]。但相关文献指出，SCH对患者的心血管的正常功能、胰岛素敏感性以及脂肪代谢等存在不同程度的影响，且2型糖尿病并发SCH的概率显著上升[10-11]。GDM与甲亢的发生也存在一定的相关性，一方面甲功与胰岛细胞的功能有着较为密切的联系，甲亢对胰岛的功能有两种不同的影响，不但会对胰岛素的敏感度产生影响，还能够加快胰岛素的降解，上述情况均可能会影响孕妇的正常胰岛功能；另一方面，GDM也通过对甲状腺的自身免疫异常与葡萄糖毒性作用影响甲状腺的正常功能，进一步提高甲亢的发生风险。GDM与甲状腺功能相互影响[12-13]，甲状腺功能通过调控激素分泌的情况进一步影响孕妇正常的内分泌功能，与GDM的发生有直接联系。甲状腺功能影响正常的脂肪代谢，导致糖脂代谢受到影响，进一步导致GDM的发生。多数甲状腺功能异常的患者TPOAb表达为阳性，自身免疫功能常处于一个异常的水平，进一步出现胰岛素抵抗。本研究结果显示，GDM组的流产率与早产率高于健康对照组，由此可知GDM组妊娠不良结局的风险明显升高。

有研究结果指出，当E/A的数值小于0.8时可能提示受检者的右心功能受损[14]。在本研究结果中，GDM患者的E/A数值明显低于健康对照组孕妇，由此可知GDM孕妇的右心室舒张功能在不同程度上已经受到了损伤。本研究结果还显示，GDM组孕妇的E/E'值与对照组相比明显增大，由此可知，GDM孕妇的右心舒张功能受到损伤的程度与患者的血糖水平间有着较为密切的联系，严重情况下可能会导致GDM孕妇出现不同程度的心力衰竭的情况，这与相关研究的结果一致[15]。而RVOT-FS、TAPSE以及Sa指标均代表心脏的收缩功能，本次研究结果显示此指标在GDM孕妇与健康孕妇之间比较，不存在较为明显的差异，由此可知GDM组孕妇尚未出现明显的心力衰竭特征，因此早期对GDM孕妇进行积极的血糖控制能够有效防止GDM孕妇的心功能受损情况。Tei指数是一个能有效判断心室功能的指标，当人体心室做功能力受到损伤时，Tei指数会出现不同程度的升高。Tei指数的检测属于无创检查，不会受到外界其它因素的干扰。本研究结果显示，在早期Tei指数能够有效检测出血糖控制不良孕妇可能存在的整体心室功能减低的情况，且有较高的敏感性。

综上所述，GDM患者出现甲状腺功能、心功能状况异常的风险明显增加，也会在不同程度上导致不良妊娠结局的发生。因此，有效监测孕妇血糖水平、甲状腺功能与心功能对改善孕妇与胎儿结局，提高人口质量均有重要的临床意义。