髂前下棘椎弓根钉棒内固定结合后环骶髂螺钉对不稳定骨盆骨折患者骨折复位情况及术后功能的影响*

周跃海，叶茂，邹毅，冷华伟，桂鹏

（中国贵航集团302医院 骨关节外科，贵州 安顺 561000）

骨盆是躯干与下肢连接的重要结构，不仅为躯体提供桥接作用，还具有保护盆腔脏器以及传导重力等多种作用。重要高能量冲击极易损伤骨盆前后环骨髂-韧带结构，破坏骨盆环垂直、旋转稳定，因此患者早期功能恢复的关键在于能够尽早地将骨盆环完整性与稳定性恢复［1］。采用锁定加压钢板、重建钢板以及椎弓根钉棒系统等开放、闭合方式均可以对骨盆后环进行固定，目前主流的微创固定方式是经皮骶髂螺钉固定骶髂关节［2］。外固定支架（EXFIX）、切开复位内固定等是骨盆前环损伤的固定方法，而近年来有学者提出采用髂前下棘椎弓根钉棒内固定（INFIX）结合后环骶髂螺钉治疗不稳定骨盆骨折，取得了显著效果，且与EXFIX 存在显著差异［3-5］。本文旨在探讨分析髂前下棘椎弓根钉棒内固定结合后环骶髂螺钉对不稳定骨盆骨折患者骨折复位情况及术后功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年2 月至2021 年2 月中国贵航集团302 医院收治的82 例不稳定骨盆骨折患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为A、B 两组，每组各41例。纳入标准：①年龄18 岁以上；②骨盆骨折Tile 分型B1～B3 型及C 型；③签署知情同意书；④自愿参与本研究。排除标准：①开放性的骨盆骨折患者；②合并严重的骨质疏松患者；③血流动力学不稳定患者；④凝血功能障碍患者；⑤软组织感染患者。两组年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（n=41）

1.2 治疗方法

A 组：给予髂前下棘椎弓根钉棒内固定结合后环骶髂螺钉。术前完善影像学检查，包括骨盆前后位、出口位、入口位，CT 三维重建对骨折情况进行评估，预先判断髂前下棘椎弓根钉的横联长度。气管插管全身麻醉，取会阴部备皮，采用标准骶髂复位术和经皮植入螺钉治疗骨盆后环损伤，采用髂前下棘椎弓根钉棒固定对前环损伤进行固定，先确定髂骨螺钉进针点，将C 型臂透视机移至出口闭孔处，以髋臼上三角中心位置为进针点，沿皮纹纵向对髂前上棘内侧3 cm 以及远端4 cm 位置的皮肤切开，切口长度约3 cm，钝性分离皮下组织至髂前下棘，操作过程中需对股外侧皮神经做好保护，C 型臂透视机辅助下由进针点将2.5 mm 克氏针进针，并且要注意进针的角度保证导针进入坐骨大切迹上方骨质内，沿着导针通过螺纹钻对骨道进行扩张，探针探查骨道确保四壁完整，将事前预备好的椎弓根螺钉置入，但是注意保护血管和股神经，螺钉顶帽的位置在浅筋膜的浅层，要确保骨质中螺钉的长度在50～60 cm，最后根据患者实际情况预弯准备好的钛棒横联，确保与骨盆前环骨性边缘轮廓契合，钛棒经皮下隧道与双侧椎弓根螺钉连接，锁紧螺钉前要对骨折进行复位，最后锁紧钉帽，C 型臂透视机下确认骨折复位和内固定位置良好，术毕。

B 组：给予传统切开复位内固定治疗。取仰卧位，气管插管全身麻醉，从耻骨联合上侧的3 cm开始，对侧方从腹股沟到髂前上棘，至髂嵴中后1/3 的位置，剥离骨膜并切开腹外斜肌，打开腹股沟管，做好精索的分离、牵开和保护，分离股外侧皮神经，将腹股沟韧带切开，牵开筋膜、腹横肌、腹内斜肌，腹腔镜引流管牵引保护股动脉、股神经、股静脉，沿髂腹股沟内侧、中间及外侧窗，将真骨盆及骨折端显露，清理骨折端后进行复位，使用螺钉进行固定，置入中央螺钉固定髋臼骨折，术中透视活动髋关节防止螺钉打入到髋关节，切开髂前上棘大转子，充分暴露骨盆半侧前后壁，复位骨盆骨折并进行内固定，术毕。

1.3 观察指标

1.3.1 手术及术后相关指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及完全负重时间。

1.3.2 综合临床疗效［6］优：骨折解剖复位，骨盆疼痛和畸形消失，双下肢长度无差异，髋关节自由活动，行走时步态正常；良：骨折复位良好，骨盆偶尔出现疼痛，双下肢长度差异＜0.5 cm，髋关节可自由活动，行走步态正常；可：骨折复位后基本满意，轻微骨盆疼痛，双下肢长度差异在0.5～2.0 cm 范围内，髋关节活动轻度受限，难以进行快走或慢跑；差：骨折复位不满意，骨盆疼痛明显，双下肢长度差异＞2 cm，髋关节活动明显受限，不能进行慢走活动。优良率=优秀率+良好率。

1.3.3 术后并发症发生情况 比较术后静脉血栓、切口感染等并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较用χ2检验及秩和检验。P＜0.05 为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后指标比较

A 组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、完全负重时间均低于B组，差异有统计意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术及术后指标比较（n=41,）

表2 两组手术及术后指标比较（n=41,）

2.2 两组综合临床疗效比较

A 组患者综合临床疗效优良率为95.12%，较B 组患者78.05%显著提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组综合临床疗效比较（n=41)

2.3 两组术后并发症发生情况比较

A 组患者术后并发症发生率为7.32%较B 组26.83%显著降低，差异有统计意义（χ2=5.254,P=0.001），见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较 ［n=41,n(%)］

3 讨论

骨盆骨折通常是由于高能量外伤所造成的，骨盆骨折患者致伤后主要表现为骨盆部位肿胀疼痛，观察皮下可出现斑痕，下肢活动受限，其中不稳定性骨盆骨折是最为常见的合并症，致残率高达50%～60%［7］。维持血流动力学稳定，促进骨盆的稳定性恢复，保持前后环的完整性，减少并发症的发生是目前治疗不稳定性骨盆骨折的主要治疗目标，CT 扫描在骨盆骨折的诊断时极易区分不稳定骨折和稳定的骶骨插骨折，因此，CT 扫描是目前临床上诊断骨盆骨折的金标准［8］。不稳定性骨盆骨折患者极易引起大出血、休克，造成体温急速降低、凝血功能障碍、代谢性酸中毒等严重并发症，若不能够及时给予有效的治疗或者救治的方法欠佳，威胁患者的生命安全［9］。因而，积极探究合适的方法治疗不稳定性骨盆骨折具有重要意义。

以往临床上对于不稳定骨盆骨折的治疗主要采用的是传统切开复位内固定治疗，复位后采用螺钉、钢板等固定骨盆，虽然疗效确切，但手术创伤较大，尤其是年龄大的患者存在手术禁忌症，术后感染、创伤性关节炎等并发症的发生风险较高，增加患者术后康复期，影响手术的治疗效果［10］。

近年来有学者提出INFIX 的治疗不稳定骨盆骨折的方法，与EXFIX 相比，INFIX 固定的强度更大，与后环骶髂螺钉联合适应可以增加骨折的稳定性，缓解耻骨上方的疼痛程度，具有很好的生物力学特性［11］。本研究显示：髂前下棘椎弓根钉棒内固定结合后环骶髂螺钉治疗的患者综合临床疗效优良率为95.12%，显著高于传统切开复位内固定患者；手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、完全负重时间则显著降低；术后并发症发生率仅为7.32%，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明髂前下棘椎弓根钉棒内固定结合后环骶髂螺钉治疗不稳定骨盆骨折患者可提高临床疗效，减轻对患者的创伤，缩短术后恢复的时间，改善患者术后功能，降低术后并发症发生，笔者认为主要原因是：①INFIX 是微创手术，与传统手术相比，不需要对软组织进行广泛性剥离，对骨折愈合及功能恢复无不良影响，减少术中出血量及手术时间、术后并发症；②合并脏器损伤患者在进行剖腹探查时与INFIX 手术切口互不影响，提高手术治疗的效果；③采取INFIX 手术后护理更加方便，尤其是对于体重较重的患者，不会对腹部形成压迫，可提供稳定的骨折固定；④INFIX 治疗的术后允许患者适当的采取坐姿、深蹲等，患者可以正常穿衣服，患者接受度高。

综上所述，髂前下棘椎弓根钉棒内固定结合后环骶髂螺钉治疗不稳定骨盆骨折患者可提高临床疗效，减轻对患者的创伤，缩短术后恢复的时间，改善患者术后功能，降低术后并发症发生，值得推广。