经筋推拿联合肌内效贴对乳腺癌术后患肢水肿的影响

许晓冬，刘玉欣，马洋洋，刘金，毕文倩

（河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000）

乳腺癌主要发生于乳腺上皮组织，患者会出现身体乏力、食欲不振等症状[1]。2019年世界癌症报告显示，乳腺癌居于女性恶性肿瘤第一位，发病率约为5‰，死亡率为1‰[2-3]。临床上治疗乳腺癌主要采取手术，但是在手术后容易出现各种并发症状。临床研究[4-5]发现，乳腺癌术后最为常见的并发症是患肢水肿，严重影响患者的整体手术效果，以及日后的生活质量。术后患肢水肿，可以采取多种方式进行治疗和恢复，包含等速肌力训练，针灸及使用肌内效贴，综合功能训练等，但往往单一方法的疗效不佳[6-7]。因此，为了探究乳腺癌术后患肢水肿的可行性治疗方案，需要进一步开展更多的临床研究。近年来研究发现，中医在辨证治疗乳腺癌方面取得了显著的成效。乳腺癌属于中医“乳岩”“妒乳”等范畴，其病因与脾、肾、胃等脏腑功能紊乱有关，病机是气机不畅，气滞血瘀，治宜疏肝理气、活血化瘀[8-9]。本院结合乳腺癌术后患肢水肿的病因病机，采用经筋推拿联合肌内效贴对乳腺癌术后患肢水肿进行干预，取得了良好的效果。为进一步探讨该方法在此类患者中的应用价值，本研究选取128例乳腺癌术后患肢水肿患者开展随机对照试验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）符合乳腺癌诊断标准[10]，且术后患肢出现不同程度的水肿，水肿程度：轻、中、重度；（2）非双侧乳腺癌；（3）签署本研究知情同意书。（4）符合乳腺癌术后患侧上肢肿胀。

1.2 排除标准（1）引起水肿的其他疾病，比如心源性水肿、肾性水肿、内分泌水肿等；（2）胃、肝、肾等脏器功能缺失者；（3）患有精神疾病，比如精神分裂症、情感心境障碍等；（4）患者患肢皮肤有溃烂现象。

1.3 研究对象 选取本院2019年6月至2020年6月共128例乳腺癌术后患肢水肿患者作为研究对象，按随机数字表法分为A、B、C、D组，各32例。本研究已经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会批准（批准文号：201905-002），且严格按照伦理要求开展试验。

1.4 研究方法

1.4.1 A组 采用上肢水肿的常规康复方法，包括：术后1～3 d在患者静息状态下，垫高患肢，严格制动上肢，避免外伸；术后4 d进行手指被动、主动活动；术后5～6 d开始进行肘关节的被动、主动活动；术后7～14 d逐渐开始肩关节活动，抬高上肢避免甩手；术后15～28 d，由远及近对患者进行上肢手按摩引流和乳腺癌术后上肢功能康复操等。

1.4.2 B组 在A组基础上采用肌内效贴治疗，即使用泽兰、丹参、茯苓等活血化瘀方剂，进行利水消肿治疗，且肌内效贴使用抓形的贴扎方法，以肘部腕伸屈肌群为起点，肘腱和肌肉移行贴4条，每次贴扎维持48 h，休息24 h，之后再次贴扎，连续治疗28 d。

1.4.3 C组 在A组基础上使用经筋推拿治疗，对患者患侧的手三阴经筋和手三阳经筋进行点、拨、弹、揉、按等推拿治疗，推拿时保证手法柔和且持久有力，2次/d，连续治疗28 d。

1.4.4 D组 在A组基础上采用经筋推拿联合肌内效贴治疗，治疗方法同B、C组，连续治疗28 d。

1.5 观察指标及疗效判定

1.5.1 治疗前后症状评分 从乳腺癌术后患肢水肿肿胀、乏力、疼痛、活动受限4个方面进行评分，无症状记为0分、轻度症状记为1分、中度症状记为2分、重度症状记为3分，总分0～12分，分数越高症状越严重；

1.5.2 治疗前后患肢水肿程度 轻度水肿：患侧肢水肿周径-健侧＞3 cm，且范围在上臂近端；中度水肿：患侧肢水肿周径-健侧≥3 cm且＜5 cm，范围包括前臂和手背；重度水肿：患侧肢水肿周径-健侧≥5 cm，范围水肿波及整个上肢。

1.5.3 临床疗效 临床症状均消失，症状总分下降≥95%记为痊愈；临床症状均显著控制，症状总分下降≥70%且＜95%记为显效；临床症状均有好转，症状总分下降≥30%且＜70%记为有效；症状总分下降＜30%，且临床症状无好转甚至加重记为无效。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/患者总例数×100.00%。

1.5.4 治疗前后上肢功能 采用上肢功能评定量表（DASH）[11]，选用A和B问卷分别评定患者患肢不适症状及患肢功能活动情况，对患侧肢体功能进行评分，按照“DASH评分=（A+B-30）/1.20”的公式转化为百分制计分。

1.6 统计学方法 将SPSS 25.0软件作为统计学工具，计量资料以“均数±标准差”（）描述，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较用SNK-q检验；计数资料用“%”描述，等级资料组内治疗前后比较采用秩和检验，多组间比较采用Kruskalwallis H检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 4组患者年龄、患肢水肿程度、乳腺癌TNM分期、组织学类型、分化程度和术式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 4 组患者基线资料比较

2.2 4组患者治疗前后症状评分比较 治疗前4组患者肿胀、乏力、疼痛、活动受限评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后4组患者以上评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗后B、C、D组以上评分均低于A组（P＜0.05），C、D组均低于B组（P＜0.05），D组均低于C组（P＜0.05）。（见表2）

表2 4 组患者治疗前后症状评分比较（，分）

表2 4 组患者治疗前后症状评分比较（，分）

注：与治疗前比较，aP＜0.05，与A组比较，bP＜0.05；与B组比较，cP＜0.05；与C组比较，dP＜0.05

2.3 4组患者治疗前后上肢水肿程度比较 治疗前4组患者患肢水肿程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4组患者患肢水肿程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；且同组内治疗前、后上肢水肿程度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 4 组患者治疗前后上肢水肿程度比较 [例(%)]

2.4 4组患者临床疗效比较 4组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05），D组总有效率高于A组（P＜0.01）。（见表4）

表4 4 组临床疗效比较 [例（%）]

2.5 4组患者治疗前后上肢功能比较 治疗前4组患者DASH评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。与治疗前比较，治疗后4组患者DASH评分均下降（P＜0.05），且治疗后B组、C组、D组均低于A组（P＜0.05），C组、D组均低于B组（P＜0.05），D组低于C组（P＜0.05）。（见表5）

表5 4 组患者治疗前后DASH 评分比较（，分）

表5 4 组患者治疗前后DASH 评分比较（，分）

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05；与C组比较，cP＜0.05

3 讨 论

乳腺癌术后患肢水肿的发生是由于腋窝淋巴结阻断了淋巴液的回流通路，造成了回流的障碍，导致大量的淋巴液滞留于组织间隙，进而引起了人体内相关组织的肿胀[12]。随着时间的增长，会引起皮下组织的水肿，患肢水肿会自行加重，导致恶性循环，引起患者患侧上肢疼痛，出现功能障碍，进一步造成淋巴管闭塞，加重水肿，给患者身体和精神造成极大的影响[13]。虽然近年来乳腺癌术后患肢水肿的发病率呈现下降的趋势，但其治疗仍然是非常棘手的问题，临床治疗方法较多，然而，临床疗效却难以维持[14]，并且容易反复发作，缺乏长久有效的根治方法，很大程度上影响患者的上肢功能，这也成为了长期困扰外科医生的一大问题。

乳腺癌术后患肢水肿属于“水肿”范畴[15]。乳腺癌患者通常由于气血生化不足，忧思过度、郁怒伤肝而导致气血亏虚，术后的创伤，损伤气血，进而造成水溢肌肤，形成了上肢水肿。《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散……而积皆成矣”，表明了瘀血内阻是导致人体内水液积聚的一个重要因素[16-17]。“血不利则为水”出自张仲景的《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“寸口脉沉而迟，沉则为水……经为血，血不利则为水，名曰血分。”由此可见，“血不利则为水”在水肿病的治疗中，发挥着重要作用。在《黄帝内经》中通常是采用“去菀陈莝”治疗水肿病，通过活血利水法治疗瘀血水肿的方法与张仲景的“血不利则为水”的理论一脉相承。在临床中，瘀血往往与患者本身的水饮也息息相关，因而在临床上会采用活血和利水的方法，针对患者不同的情况做出具体的治疗。乳腺癌术后上肢水肿的临床症状先前便存在，并且一直影响着人们的日常生活，通过采用活血和利水的方法，可以更好地提高患者的治疗效果。

本研究结果显示，治疗后4组患者肿胀、乏力、疼痛、活动受限评分及总分均低于治疗前（P＜0.05），且治疗后D组症状评分均低于A组、B组、C组（P＜0.05）；治疗后4组上肢水肿程度较治疗前有所缓解（P＜0.05），D组总有效率高于A组，提示采用经筋推拿联合肌内效贴治疗乳腺癌术后患肢水肿患者，可加速症状缓解、有效减轻患肢水肿、提高疗效，效果优于单一治疗。有研究结果[18-19]表明，淋巴回流障碍导致了乳腺癌术后水肿，淋巴清扫破坏了淋巴管，影响淋巴管的再生功能，淋巴管无法引流，局部免疫功能无法清除，组织间隙水分过多导致术后上肢水肿。临床上针对上肢水肿，常规疗法主要是采取了肌肉收缩和机械压力来进一步改善人体的局部循环和降低纤维组织增生，进一步促进淋巴液回流，其效果往往有限，不能从根本上治疗上肢水肿[20]。研究[11,21]发现，肌内效贴可以更好的减少上肢水肿，改善症状。肌内效贴是适用于肌肉损伤最广泛的一种药物，它能够加速体内的血液和淋巴循环，进一步改善水肿。经筋推拿是一种经济且疗效显著的绿色治疗方法，可以缓解肌肉的痉挛，并且能够使人体肌肉变得柔软而具有弹性[22]。通过有规律的对血管淋巴系统进行挤压，可以使肌肉关节活动保持收缩力量，达到肌肉挤压的效果，能够更好地增强乳腺癌术后患肢的淋巴回流量，减轻水肿。融入气血水同治的原则，养血、益气可以有效地增强人体肌肉的收缩功能[23]，促进血液循环，消退淋巴水肿。基于此，本研究在常规康复训练的基础上，在“血不利则为水”理论支持下，通过经筋推拿联合与肌内效贴治疗乳腺癌术后淋巴水肿，临床疗效较为明显。此外，本研究中4组患者治疗后DASH评分均下降（P＜0.05），D组评分明显低于A组、B组、C组。有研究[24]指出，在乳腺癌术后，通过有规律的训练患侧上肢，可以使肌肉得到收缩和舒张，增加血液循环，挤压深层组织能够更好地促进组织液回流，增强上肢功能的恢复。还有研究[25]发现，通过有规律的挤压血管加速血液回流，“肌肉挤压泵”的功效代替受损血管，能增加乳腺癌术后患侧上肢的淋巴回流量，可以明显减少水肿。本研究结果发现，经筋推拿联合肌内效贴在改善乳腺癌术后上肢水肿患者上肢功能方面疗效显著，增强患者的上肢功能。

综上所述，采用经筋推拿联合肌内效贴治疗乳腺癌患者术后患肢水肿，可以有效减轻临床症状，效果显著，可减轻上肢水肿，增强患者上肢功能，建议推广。