振动治疗联合康复训练对肩袖损伤康复的疗效研究

况春艳， 余 研， 李曼蓉， 崔 芳

(同济大学附属东方医院康复医学科，上海 200120)

肩袖损伤是临床常见的肩部疼痛原因之一，该疾病常见于中老年患者，近年来，由于体育运动的开展、日常工作中反复过顶运动，肩袖损伤在年轻人群体发生率增加[1]。肩袖损伤后常出现肩部疼痛、肩关节周围肌肌力下降，导致患者日常生活能力受限；振动治疗(vibration training, VT)利用外源性机械振动和外加抗阻刺激机体,引起局部或全身肌肉振荡及中枢神经适应性改变,从而改善神经肌肉功能的训练方法，近年来其作为一种用于卒中后康复治疗手段得到广泛应用，在肩袖损伤疾病中应用较少[2]。本研究旨在探讨振动治疗联合康复训练对于肩袖损伤治疗疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月1日—2021年6月30日在同济大学附属东方医院康复医学科就诊的肩袖损伤患者40例。本研究获得了所有受试者的知情同意。

排除标准: (1) 合并心脑血管、肝、肾、内分泌和造血系统严重原发性疾病；(2) 因患者原因中途退出康复治疗者；(3) 合并上肢骨折等损伤患者；(4) 情绪及精神异常、依从性差，不能按要求完成评估和康复训练者；(5) 巨大肩袖撕裂患者或不能保守治疗的肩袖损伤患者；(6) 患者严重肩关节功能受限导致不能完成测试者。

所选取肩袖损伤患者随机分为试验组(n=20例)和对照组(n=20例)，其中由于患者不能坚持治疗、疫情原因导致治疗结束时未及时测试等，在实施过程中有13例脱离研究，实际纳入统计的患者仅27例，其中试验组14例，对照组13例。两组患者在治疗前的病程、年龄、疼痛、美国加州大学洛杉矶分校(University of California at Los Angeles, UCLA)肩关节评分系统中方面差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 患者一般资料的比较

1.2 治疗方法

试验组与对照组均接受常规肩袖损伤康复治疗，试验组在接受常规康复治疗的基础上，在每次肩关节肌力训练前，均进行肩关节振动治疗。

肩袖损伤患者常规康复包括以下治疗。(1) 物理因子治疗: 超声波疗法(慢移法，50%通断比，1 MHz，0.8 W/cm2，10 min)、脉冲短波疗法(对置、无热量，15 min)、激光治疗(400 mW，10 min)。(2) 康 复训练: 麦特兰德关节松动术；并利用弹力带进行肩关节前屈、外展、内外旋抗阻训练，并同时进行肩胛骨下沉、内收、上旋以及下旋渐进抗阻训练，每组10个，每次2组。每次康复训练约30 min，每周3次，共4周。过程中由同一治疗师完成患者的康复训练。

1.3 评定方法

治疗前及治疗4周后，由同一名康复医师对肩袖损伤患者进行综合评定。(1) 治疗前后采用等速力量测试系统对受试者的进行肩关节前屈、外展、外旋等速肌力测试；(2) 治疗前后采用表面肌电图仪记录三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、前锯肌、斜方肌肌电信号；(3) 在治疗前、治疗结束后，对患者进行改良UCLA肩关节评分系统、视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)功能评定。

等速肌力测试: 上海市开元骨科医院，BIODEX System 3 Pro多关节等速肌力测试系统；测试方法: 选择向心-向心模式，分别进行慢速60 (°)/s和快速180 (°)/s两种速度对肩关节前屈、外展、内外旋进行测试，在进行肩关节内外旋时，患者取坐位，肩关节外展45°、前屈30°，肩胛骨平面；在同一速度测试时，同一关节连续测试5次，每个关节测试间歇为1 min。主要记录指标为各向不同角速度下的峰力矩体质量比值(peak torque to body weight ratio, PT/BW)。

表面肌电测试: 上海市开元骨科医院，伟思表面肌电测试仪。测试方法: 患者取坐位，用酒精对测试肌肉进行擦拭，将电极片与传感器连接后贴于待测肌肉肌腹，电极片方向与肌肉纤维走向相同，在患者进行等速肌力测试时，记录肌电信号，等速肌力测试结束时停止记录。主要记录指标为均方根值(root mean square value, RMS)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 VAS评分

治疗前，试验组与对照组间VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组VAS评分较治疗前均有所改善，差异有统计学意义(P<0.05),其中进行组间比较时，试验组优于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者训练前后VAS评分比较

2.2 表面肌电测试结果

在患者进行等速肌力测试[肩关节外展，角速度60 (°)/s]同时，记录患者肩关节周围肌表面肌电活动。治疗前，两组患者冈上肌、冈下肌、小圆肌、三角及前中束、上斜方肌、中斜方肌、下斜方肌、前锯肌的均方根值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，试验组及对照组冈上肌、三角肌前束及中束均方根值均较治疗前有所改善(P<0.05)，且试验组优于对照组(P<0.05)；两组中上斜方肌均方根值均较测试前下降(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；而中斜方肌、下斜方肌、冈下肌、小圆肌、前锯肌的均方根值较治疗前无明显改善(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者训练前肩关节外展角速度60 (°)/s时表面肌电均方根值比较

2.3 等速肌力测试结果

治疗前，两组患者前屈、外展、内外旋的峰力矩体质量比值进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，试验组及对照组前屈、外展的峰力矩体质量比值较治疗前均有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)，且试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而内外旋时峰力矩体质量比值较治疗前无明显改善，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后等速肌力测试不同角速度下峰力矩体质量比值比较

3 讨 论

在肩袖损伤患者中可改变的危险因素包括肩后结构紧绷、胸肌紧绷、盂肱内旋缺陷、肩袖肌力减弱和肩胛稳定肌弱且紧绷的骨盆带肌、高训练量和不断提高的技能水平[6]。肩袖损伤患者中，肩外展和外旋肌力减退是常见的。冈上肌和三角肌使肩外展，冈下肌和小圆肌使肱骨向外旋，肩胛下肌使肱骨内旋。正常情况下，肩袖肌群为肩盂肱关节提供稳定，并平衡其他肩部肌肉的力量，尤其是三角肌；当肩袖肌群无力可导致肱骨头半脱位并伴有外展[7]，这可导致肩关节过顶运动中特征性撞击。Rathi等[8]的研究结果显示肩袖肌肉通过在模拟力的反应中限制肱骨头的平移，有助于盂肱稳定性，在中立位时，在后平移力的作用下，与旋外肌收缩相比，肩袖损伤组明显关节盂肱平移增加，在对照组则表现出相反的模式。这种正常模式的改变可能是由于代偿反应，以保护疼痛结构或避免因害怕疼痛而产生的某些动作。总的来说，肩袖损伤组的肩袖肌肉，尽管在某些情况下活动减少，尽管会导致疼痛，但仍然能够稳定肩胛盂关节以应对外界干扰。这可能是由于使用疼痛的肩袖和肩胛周围肌肉(三角肌、背阔肌)来限制盂肱移位，这些发现为保守治疗肩袖撕裂的建议提供了支持，主要包括肩袖和肩胛周围肌肉的再训练。肩胛周肌肉强化可恢复正常的肩胛胸肌力学，最大限度地减少肩胛运动障碍继发的肩部撞击。

在肩旋转运动时，肩袖肌先于三角肌和胸肌激活。这样状态下的肩袖肌群在运动实施之前创造了一个稳定的盂肱关节。De Oliveira等[10]研究结果也强调了肩袖肌肉间共激活的重要性。这些发现突出表明，肩袖肌肉之间适当时间的活动在避免撞击方面起着重要作用。Ricci等[11]描述了功能任务中肩胛周围肌的早期激活，以实现近端稳定。