后路椎间孔椎体融合术与斜外侧腰椎融合联合后路椎弓根螺钉内固定术对退变性腰椎滑脱的疗效比较

郭泰瑞 尚 晖 陈 瑞 沈天宇 向治成

1锦州医科大学研究生十堰市太和医院培养基地 湖北 十堰 442000；2湖北医药学院附属太和医院 湖北 十堰 442000

腰椎滑脱症在临床上主要被视为一种腰椎退行性疾病，Nazarian［1］将其定义为相邻椎体之间发生的相对位移。常见的发病原因有先天性发育不良、退变性因素、创伤等。其临床表现为腰骶部疼痛、麻木症状等。轻症患者通常采用保守治疗，症状能得到一定程度的缓解；若出现间歇性跛行等症状，治疗后并没有得到有效的缓解，临床症状逐渐恶化，这种情况下患者就可以接受手术治疗。Weinstein 等［2］研究表明对比手术与非手术组的患者，提示手术患者较非手术患者的疗效有较为明显的优势。

手术原则需要做到减压、复位以及内固定，同时还需要保证植骨融合。根据手术入路选择的不同，其手术方式分为前路和后路。普遍的选择就是经椎间孔腰椎融合术（transforaminal lumbar inter‑body fusion，TLIF）和斜外侧入路腰椎融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）。TLIF 早在20 世纪 80 年代初期已有报道，并在20 世纪90 年代末期才被认可，此后经过持续发展，TLIF 在治疗腰椎滑脱的临床疗效上已经得到广大医生的认可。Silvestre 等［3］报道了 OLIF 这种通过腰大肌及腹部大血管间隙入路的手术方式也取得了不错的临床疗效，并且微创通道技术的发展让OLIF 手术微创化，使其得到越来越多的关注。

两种手术方式各有优缺点，TLIF 手术发展成熟，在临床上应用较多。OLIF 手术因其手术入路的选择，对患者的损伤更少，同时能达到间接减压的效果。但由于该手术学习曲线时间较长，并且其使用的植入物价格昂贵，并未在临床上广泛上应用。本文就两种手术对治疗退变性腰椎滑脱的临床效果进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准纳入标准：①患者≥18 岁；②患者同时出现了反复腰痛、腿痛的情况，保守治疗持续了至少3 个月的时间，并没有显著的缓解症状，一部分患者甚至出现了病情加重的情况；③影像学检查后，基于所获得的检查结果可以判定患者出现了Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱，同时可以确定为腰椎（L）或骶椎（S）为L3~S1的单节段病变；④影像学检查所获得的结果在很大程度上契合于患者症状、体征；⑤患者对于治疗方案已经全面了解，同时参与此次研究并完成知情同意书的签署。

排除标准：①患者在腰椎、腹部过去曾经接受过手术；②严重椎管狭窄者；③Ⅲ、Ⅳ度滑脱者；④严重骨质疏松者；⑤合并严重疾病不能耐受手术者。满足上述任意1 条即被排除。

1.2 一般资料2018 年 8 月至 2020 年 1 月，将我院脊柱外科收治的54 例腰椎滑脱患者纳入本研究，L3~L4共 12 例 ，L4~L5共 25 例 ，L5~S1共 17 例 。 其中男性患者30 例，女性患者24 例；年龄41~75（56.5±10.2）岁。按照手术方式选择的不同，其中OLIF 组患者 25 例，TLIF 组患者 29 例。

1.3 手术方法TLIF 组：术前完善腰椎磁共振、腰椎椎体三维CT、腰椎正侧位片和腰椎过伸过屈位片。手术均由同一术者完成。麻醉后患者需要转变为俯卧位。C 臂定位病变节段椎弓根下缘，消毒铺巾，预估手术切口长度，皮下注射肾上腺素盐水，沿棘突正中纵向切开皮肤，用电刀向下剥离肌肉，暴露出人字嵴，确认进针点，用开口器开钉道，探针确认钉道四壁为骨性结构后植入螺钉（C 臂可以辅助调整螺钉位置），将减压一侧关节突使用超声骨刀来进行切除，椎板咬骨钳将椎板咬除，将黄韧带进行全面清理，使用神经根拉钩将硬脊膜及神经根小心地牵开，使得椎间盘后壁可以充分的暴露，将椎间盘纤维环切开，依次以绞刀、髓核钳，将椎间盘髓核完全摘除，刮匙对上下终板进行全面的清理，关节突以及椎板在切除下来后，剪成碎骨粒，准备好相应型号的椎间融合器，将这些碎骨粒添加到其中，后续向椎间隙植入融合器。对连接棒进行安装，按照要求完成加压。在C 臂透视下对螺钉以及融合器具体的位置进行确定，大量生理盐水冲洗切口，进行负压引流管的放置，完成后对切口进行缝合。

OLIF 组：术前完善腰椎磁共振等，与前一组相同。手术均由同一术者完成。全麻后，患者需要维持右侧卧位，术前定位于责任椎间隙及责任椎间盘上椎体前缘交点，消毒铺巾。围绕定位点，取长约3 cm 切口，逐层切开直至达筋膜层，血管钳对肌肉进行钝性分离，直至腹膜外脂肪，拉钩将腹膜钝性拉开，保证腰大肌及椎前筋膜完全显露出来。于腰大肌前方插入定位针，C 臂透视下，对责任椎间隙进行确定，拉钩拉开腰大肌以充分显露。将椎间盘纤维环切开，髓核钳夹出髓核，刮匙将终板上的残余组织完全刮除，对椎间融合器进行选择，在融合器中填塞同种异体骨，完成后向椎间隙植入，C 臂透视见滑脱椎体复位，椎间隙高度恢复，椎间融合器位置良好。冲洗切口后缝合。后改体位为俯卧位，在责任椎间隙实现定位，常规视野铺巾。将皮肤、皮下组织逐层切开，牵开皮下组织，沿椎体椎弓根投影纵向切开深筋膜，对肌肉间隙实施钝性剥离，充分暴露关节突关节，确认进针点后于椎体两侧经椎弓根分别植入万向螺钉，安装钉棒系统，C 臂机透视见螺钉位置良好，腰椎序列无异常。生理盐水冲洗后逐层缝合切口。

1.4 术后处理术后常规用药。佩戴腰围后，患者可以尝试下地活动，并拍摄腰椎正侧位片及腰椎椎体三维CT。院外腰围佩戴3 个月。

1.5 术后随访以及疗效评估记录手术时间及手术中出血量，在术后 7 d、1 个月、3 个月、6 个月及 12个月拍摄腰椎平片、腰椎椎体CT。

1.5.1 临床疗效评估 并采用视觉模拟评分法（VAS 评分）、腰椎 Oswetry 功能障碍指数（ODI 评分）、日本骨科协会评估治疗分数（JOA）用来评估临床疗效。

1.5.2 影像学评估 在手术前以及手术后，患者需要按照要求完成腰椎正侧位片，在此基础之上来测量椎间隙高度、腰椎前凸角；通过术后复查腰椎CT 及腰椎磁共振评估患者是否达到骨性融合。

1.6 统计学方法数据统计采用SPSS，囊括了JOA 评分等。两组间所进行的对比分析、两种手术方法疗效所进行的对比分析主要选择采用配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况全部患者的手术都成功，TLIF 组手 术 时 间 为 125~165 min，平 均 为（138.80±10.03）min；术中出血量 180~350 mL，平均量为（253.40±46.47）mL。 OLIF 组 手 术 时 间 100~140 min，平均为（121.20±12.01）min；术中出血量80~190 mL，平均量为（126.20±28.91）mL。两种术式的患者术后伤口均愈合良好。

2.2 临床疗效所有患者均随访12~18 个月，平均随访（13.9±1.9）个月。OLIF 组患者术前术后VAS评分、ODI 评分、JOA 评分、腰椎前凸角、椎间隙高度的差异均具有统计学意义（P<0.001）。同样，TLIF组患者术前术后 VAS 评分、ODI 评分、JOA 评分、腰椎前凸角、椎间隙高度的差异均具有统计学意义（P<0.001）。结果见表1。

表1 两种手术术前术后疗效比较（）

表1 两种手术术前术后疗效比较（）

与术前比较，△P<0.001；与 OLIF 组比较，*P<0.001

观察指标VAS 评分ODI 评分JOA 评分腰椎前凸角(°)椎间隙高度(mm)时间术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后手术时间(min)出血量（mL）TLIF 7.60±0.64 0.80±0.64△37.73±5.86 14.27±2.12△7.96±2.37 27.08±0.99△39.46±4.17 45.97±4.15△7.68±0.87 10.52±0.86△138.80±10.03*253.40±46.47*--OLIF 8.00±0.76 0.43±0.24△35.86±6.16 14.99±1.56△8.08±2.29 26.94±1.09△40.82±4.33 47.33±3.99△7.88±0.88 10.58±0.86△121.20±12.01 126.20±28.91

根据随访结果显示，OLIF 组与TLIF 组患者其术前术后 VAS 评分、ODI 评分、JOA 评分以及术前术后腰椎前凸角、椎间隙高度变化上差异无统计学意义（P>0.05），两组患者的疗效类似（见表1）。但在手术耗时以及术中出血量比较中OLIF 患者较TLIF 组患者有明显优势（P<0.05）（见表1）。

2.3 融合率评价两组患者在术后随访过程中，拍摄腰椎CT 显示手术节段均已融合，融合率100%。

2.4 并发症TLIF 组和OLIF 组手术患者在术中均未损伤血管、神经。OLIF 组术后有3 例出现大腿前侧疼痛、麻木不适感，嘱患者行营养神经药物治疗、休息及功能锻炼，症状均在术后1~3 月后消失。5 例患者出现侧腹部疼痛不适感，未行特殊处理，2例在住院期间自行缓解，余患者在术后1 月随访时症状消失。TLIF 组中有1 例出现术后脑脊液漏，患者卧床1 周后引流量明显减少，遂拔掉引流管，缝合管口。其中4 例患者术后出现下肢神经症状，3 例患者在术后随访3~6 个月后均得到明显缓解，1 例患者诉症状无明显改善，但对日常生活影响不大并未行进一步特殊处理。

2.5 典型病例OLIF 组及TLIF 组各1 例典型病例的手术前后影像学结果的比较分别见图1 和图2。

图1 OLIF 组一例L4椎体滑脱患者的手术前后磁共振照片

图2 TLIF 组一例L5椎体滑脱患者的手术前后磁共振照片

3 讨论

腰背痛在过去很多年间一直处于中国人疾病负担的第1 位［4］。而腰椎滑脱是引起腰背痛的常见病因之一。腰椎融合术是目前治疗腰椎滑脱的常用手术方式，自1911 年Hibbs 等人首次报道腰椎融合术以来，腰椎融合术就在不断的完善和发展。目前我们临床上常应用的后路腰椎椎间融合术（PLIF）、TLIF、前路腰椎融合术（ALIF）、OLIF。

PLIF 的优点在于可以获得前柱支撑同时保存了后方的关节突关节，由于手术操作需要将硬膜及神经根牵拉暴露下方椎间盘，极容易损伤神经根及硬膜［5］。作为 PLIF 的改良术式，TLIF 使得韧带结构得以保留，手术中减少牵拉硬膜及神经根，有研究证实TLIF 对比PLIF 降低了并发症发生的概率［6］，但 TLIF 的缺点和 PLIF 一样容易造成椎旁肌的医源性损伤，从而使肌肉恢复的时间延长，并且TLIF 也难以纠正冠状位失平衡和恢复腰椎前凸，和前路手术相比对终板的处理也较为困难［6，7］。因此前路手术逐渐兴起，作为前路手术的ALIF，可以保留后方韧带复合体，并且可以很好地处理终板，有效清理椎间隙，同时也可以植入较大的融合器，有利于矫正前凸和提高融合率，但因为手术入路问题可能增加术中腹膜后器官损伤、逆行射精以及腹膜后大血管损伤的风险［7］。Mayer［8］在 1997 年第一次报道经斜外侧入路腰椎融合术，Silvestre 等［3］命名了OLIF，选择腹主动脉和腰大肌前缘所存在的自然间隙作为手术入路［7，9］，在进入方向上主要选择了肌纤维方向，避免损伤腹壁肌等，也不会干扰到腹腔脏器［10］。适应证如Ⅰ、Ⅱ度滑脱、腰椎管狭窄症等［3，11，12］。作为前路手术的优势，OLIF 可以在椎间植入较大的融合器，可以在一定程度上恢复椎间孔和椎间隙高度达到间接减压的效果［13］，但有少部分患者影像学结果明确提示椎间盘或骨赘突入椎管或椎间孔，这类情况可能还需行后路椎管减压。Sato 等［11］关于 OLIF 手术的研究中也证实了患者术后椎管面积及椎间盘高度有了明显的变化，患者术后的腰腿疼VAS 评分及ODI 评分也得到了明显改善。如面对黄韧带增厚等情况，OLIF 就不适用［14］。

有文章统计OLIF 手术并发症发生率在3%~53.1%，平均为 15.3%［15］。Silvestre 等［3］所做的研究显示179 名患者接受了OLIF 手术其总体并发症为11.2%，包括常见的切口疼痛、神经损伤引起的下肢症状。出现上述术后并发症也与OLIF 手术路径中需通过腹膜后斜道有一定关联性［16］。Sato等［11］在其实施的 20 例 OLIF 患者中，1 例经过检查后可以发现其节段血管出现了一定程度的损伤，1例患者的大腿出现了十分严重的疼痛、麻木症状，术后2 周得到明显改善，2 例患者存在着骨质疏松的问题，进而导致融合器出现了一定程度的下沉。有研究表明OLIF 的总体并发症要低于ALIF，特别是血管损伤和逆行射精方面［17，18］，同时因为手术采用侧卧位，使腹膜后脏器位置发生变化，从而降低损伤风险［19］。本研究中OLIF 患者术后在随访中虽然没有发生融合器下沉，但是有研究讨论融合器的下沉和手术节段的椎间压力、老年性或病理性骨质疏松、融合器的形状及材质以及术中对于终板的处理有关［20‑24］。另外，外科手术中常见的切口感染发生率在 OLIF 手术中也大大降低［25，26］，这可能也与其手术时间短、术中对组织损伤小以及术后的抗感染治疗等有关。

本研究中TLIF 组患者和OLIF 组患者在末次随访（至少术后12 个月）时，对于改善患者症状具有相似的临床疗效。但是OLIF 组患者在手术时间、术中出血量、间接减压保护腰椎后方结构组织不受破坏方面是TLIF 组无法替代的。不过此次研究病例不多，有着相对较短的随访时间，OLIF 手术间接减压所带来的远期临床疗效仍需进一步研究证实。此外OLIF 手术因为其内置物费用高，手术过程中需二次变换体位增加术中工作量，患者对两处切口的不接受都是其目前无法得到广泛应用的短板。不过相信随着内置物材料、内窥镜技术、通道技术的革新，相信在不远的将来OLIF 这种出血少、并发症少、安全性高，能够有效复位滑脱椎体的微创手术能够得到更广泛的应用及普及。