泛发型环状肉芽肿3例

农春岁，孔祥君，聂振华

（1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

1 临床资料

病例1 患者女，58岁，因周身泛发红斑、丘疹、鳞屑伴痒1个月余，于2019年9月17日来我院就诊。患者自述1个月前无明显诱因左腰部出现散在红斑、丘疹，于外院治疗无明显好转，后皮疹加重扩大至周身，瘙痒剧烈。患者既往糖尿病病史10年。皮肤科情况：周身泛发大小不一的红斑、丘疹，质硬，部分丘疹融合成环状，表面光滑发亮，其上覆少量白色鳞屑，见图1。实验室检查未见明显异常。组织病理学检查：表皮角化不全，棘层轻度肥厚真皮浅层中央为渐进性坏死的胶原纤维，组织机化，边缘少量多核细胞，淋巴细胞浸润，上皮样细胞呈栅栏状排列。直接免疫荧光：基底膜IgG（-）IgM（-）IgA（-）C3（-），见图 2。诊断：泛发型环状肉芽肿（Gen eralized granuloma annulare，GGA）。治疗：予雷公藤多苷片20 mg/次，口服 2次/d，氯雷他定片10 mg/次，口服1次/d，0.1%曲安奈德乳膏外用2次/d，3周后皮损部分消退。

图1 病例1临床图片

图2 病例1皮损组织病理图片（HE染色×100）

病例2 患者女，65岁，因左胁肋散在丘疹1年余，加重2周，于2019年04月14日来我院就诊。患者自诉1年余前左胁肋出现散在丘疹，未予治疗。2周前突发加重，累及躯干四肢，自行外抹某膏药，皮疹控制欠佳。既往2年前左肋部罹患带状疱疹病史。皮肤科检查：四肢、左胁肋散在大小不一的红斑，其上可见红棕色丘疹，部分丘疹融合成环状，触之质硬，皮下有浸润感，有蜡样光泽，皮疹以左胁肋为重，四肢皮疹呈散在分部，见图3。实验室检查未见明显异常。组织病理学检查：表皮角化不全，棘层轻度肥厚，真皮可见呈栅栏状排列上皮样细胞，中央为渐进性坏死的胶原纤维，见图4。诊断：带状疱疹同位反应并GGA。治疗：予0.1%外用糠酸莫米松乳膏和1%夫西地酸乳膏，外用2次/d，3周后皮损部分消退。

图3 病例2临床图片

图4 病例2皮损组织病理图片（HE染色×100）

病例3 患者男，41岁，因躯干、四肢红斑、丘疹5个月余，于2019年8月15日来我院就诊。患者自诉5个月前双下肢出现散在红斑、丘疹，未系统治疗，后皮疹逐渐扩大周身，自行外抹百多邦，皮疹控制不佳。既往高血压病史2年。皮肤科检查：躯干、四肢可见大小不等的环状红斑，粟粒大小的暗红色及淡红色的丘疹、结节，边界清楚，触之质硬，上覆少量白色鳞屑，见图5。组织病理学检查：表皮角化不全，棘层轻度肥厚，真皮深层上皮样细胞排列成环状肉芽肿，中央为渐进性坏死的胶原纤维，黏蛋白沉积，见图6。诊断：GGA。治疗：予曲安西龙片16 mg/次，口服1次/d，0.1%糠酸莫米松及尿囊素乳膏外用2次/d，2周后皮损部分消退。

图5 病例3临床图片

图6 病例3皮损组织病理图片（HE染色×100）

2 讨论

环状肉芽肿（Granuloma annulare，GA）最早由Colcott-Fox于1895年首次描述，并指出环状皮疹是本病的特点[1]，多数患者无自觉疼痛、瘙痒症状，其中GGA为GA的主要分型之一，约占其15%[2]，根据临床表现GGA可分为泛发环形、播散丘疹型、不典型泛发型等[3]。泛发环形：主要表现为全身泛发环形或弧形的斑块，多为红色或者淡红色。播散丘疹型：全身泛发性直径约1～2 mm红色、淡红色或正常肤色丘疹，数量成百至成千上万个不等。不典型泛发型：表现为广泛不规则的斑块或由丘疹融合而成。

本病发病原因不明，国外研究显示GGA好发于10岁以下及40～60岁患者[4]，而国内病例报道中多数为中老年人[5]。本病的发病可能与代谢、感染、日晒、环境、蚊虫叮咬及机体免疫力下降有关，部分患者无明显诱因。宋军燕[5]研究发现GGA患者血脂异常的患病率为7.6%，提示本病可能与血脂代谢相关。Marcus等[6]报道了使用抗生素联合治疗难治性GGA的成功，推测细菌在GGA的发病机制中有重要的意义。多数学者认为本病是T细胞介导的迟发性超敏反应，GA皮损中的辅助性T细胞1（Th1）淋巴细胞促进巨噬细胞表达肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及蛋白酶引发基质降解[3]。本次报道中有1例有糖尿病史，国外学者研究发现GGA患者的糖尿病（DM）发生率高于当地人群中DM的患病率，但GGA与DM的相关性尚未明确建立，仍需要进一步研究[7]。1例患者在带状疱疹痊愈后，在疱疹皮损处出现GAA，推断可为免疫受损区的同位反应，本病可能与病毒感染有关。GGA需要与以下疾病相鉴别：①结节病Kveim试验多为阳性，组织病理可见上皮样肉芽肿；②扁平苔藓皮疹为多角型紫红色扁平状的小丘疹，组织病理可见基底细胞液化变性以及真皮上部为带状浸润的淋巴细胞；③色素性荨麻疹在棕褐色斑上起风团，伴瘙痒症状，多发生在3～9个月儿童，Darier征阳性。

本病难以自行缓解，目前尚无特效治疗方法，约15%的患者发展为慢性且难以治疗[8]。本次报道3例患者予雷公藤片抗炎联合抗组胺口服或曲安西龙片口服，外用激素、保湿、抗氧化等对症治疗，2～3周后随访3例皮损均部分消退，长期疗效仍需要进一步随访。目前国内常用的全身疗法较多，如口服羟氯喹、雷公藤多苷片、糖皮质激素、甲氨蝶呤片等联合外用糖皮质激素、维生素E乳膏等治疗有一定疗效，但病情易反复，在治疗过程中应注意监测血脂指标，适当联用降脂药物[9]。Min等[10]认为阿达木单抗是一种有效且耐受性好的治疗GA的药物，特别是对慢性GGA患者。近年来有报道应用阿普斯特片治疗顽固性GGA成功的案例[11]，但缺乏病例对照组，疗效仍需进一步研究，今后应加强对GGA的研究。