冻疮样红斑狼疮1例

李梦琳，于研，王磊，马秀亮，郭涛，张峻岭

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

冻疮样红斑狼疮（Chilblain lupus erythematosus，CHLE）是慢性皮肤型红斑狼疮（Chronic cutaneous lupus erythematosus，CCLE）的一种，典型的临床表现为肢端紫色的斑疹或斑片，随着疾病的进展，可出现溃疡、皲裂、过度角化，形成萎缩性瘢痕。

1 临床资料

患者男，47岁，主因双耳、双手足红斑伴疼痛1周，于2021年11月4日入院。患者1周前双足跖出现红斑，自诉站立时疼痛，后皮疹面积逐渐扩大，双耳、双手出现红斑，无明显肿胀，触痛阳性，口唇黏膜破溃结痂，追问病史：患者自诉既往冻疮病史40年，换季时节偶有发作。患者自发病以来，无发热，偶有畏寒，无咳嗽咳痰、胸闷憋气、腹痛腹泻，纳食可，夜寐可，二便可。既往甲状腺功能减退病史2年，规律口服优甲乐75 μg/d，否认其他基础疾病史，否认药敏史，否认家族性冻疮史及其他家族史。

体格检查：系统查体未见异常；专科查体：双耳、口唇、肩背部及双手足可见片状红斑，颜色暗红，界限清晰，肩背部及双耳可见破溃结痂，上覆少量脱屑，皮温正常，未见明显肿胀，雷诺氏征阴性（-），双手小指末节缺如，见图1。

图1 治疗前皮损图片

实验室及辅助检查：血常规示血清淀粉样蛋白A 15.92 mg/L↑，白细胞计数 6.56×109/L，中性粒细胞计数 4.55×109/L，红细胞计数 4.71×1012/L，血小板计数240×109/L；凝血4项+D二聚体示纤维蛋白原浓度4.588 g/L↑，D二聚体0.56 mg/L↑；红细胞沉降率22 mm/1 h↑；甲状腺功能系列检查示促甲状腺素6.100 1 μIU/mL↑；抗甲状腺球蛋白抗体743.00 IU/mL↑，抗甲状腺微粒体抗体746.50 IU/mL↑，抗甲状腺过氧化物酶抗体311.20 IU/mL↑；免疫全项检查示IgM0.22g/L↓，IgA4.78g/L↑，抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）抗体、抗Sm抗体等均为阴性；总IgE 86.61 kIU/L；肝功能、肾功能、电解质、抗髓过氧化物酶抗体、抗肾小球基底膜抗体IgG、尿常规、便常规、梅毒螺旋体颗粒凝集试验、梅毒甲苯胺红不加热血清试验、人类免疫缺陷病毒（HIV）Ⅰ+Ⅱ型抗体、肝炎系列未见明显异常。心电图检查正常；心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣返流（轻度）；腹部彩超示肝胆胰脾双肾未见明显结构异常。

组织病理检查：（肩部皮损）表皮浅表结痂，棘层部分萎缩变薄，基底细胞液化，真皮浅层血管、毛囊周围灶性淋巴细胞浸润，见图2；直接免疫荧光：基底膜 IgG（-），IgM（±），IgA（-），C3（-）。

图2 皮损组织病理图片（HE染色×5）

诊断：CHLE。

治疗：予醋酸曲安奈德乳膏、他克莫司软膏外用，薄芝糖肽调节免疫，激素予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg抗炎治疗8 d，患者双耳、口唇、肩背部及双手足红斑颜色变暗，结痂、脱屑减少，局部遗留色素沉着斑，见图3，后随病情好转激素减量至曲安西龙片28 mg/d口服出院。

图3 治疗后皮损图片

2 讨论

CHLE是慢性皮肤型红斑狼疮的一种，在寒冷、潮湿气候时，有些红斑狼疮患者的手指、足趾和面部可发生紫红色的斑疹或斑片，与单纯冻疮非常相似，所以容易误诊为冻疮。胡静等[1]回顾性分析国内外相关文献报道，总结8例CHLE患者的临床资料，统计显示该病发病年龄13～72岁，主要为中年女性患者，主要诱因为寒冷，少数由药物引起，好发的部位主要为手足、耳部、面颊部，也可发生于鼻部。家族性CHLE发病年龄小，由TREX1或SAMHD1[1]基因突变导致[2]。本病例为中年男性患者，既往长期冻疮病史，换季降温时节发作，皮疹主要位于双耳、双手足，表现为暗红色斑片，可见破溃、结痂及少量脱屑，与统计资料相一致，但未进行基因学检查。

CHLE典型的临床表现为肢端紫色的斑疹或斑片，随着疾病的进展，可出现溃疡、皲裂、过度角化，形成萎缩性瘢痕，皮损可伴瘙痒、疼痛，或无任何感觉，少部分可出现雷诺现象[3]。CHLE的患者可以出现不同程度的免疫学异常，如ANA谱阳性，部分患者可出现ds-DNA阳性，抗Sm、抗Ro-52抗体阳性，抗磷脂抗体阳性，类风湿因子阳性等。血液及尿液分析可无明显异常。组织病理主要表现为基底细胞液化变性，血管或附属器周围淋巴细胞浸润，直接免疫荧光提示基底膜带IgM或C3沉积[1]。

CHLE首先需与冻疮相鉴别。寒冷是冻疮发病的主要原因，其发病机制是皮肤在遇到寒冷潮湿或寒暖急变时小动脉发生收缩，长期受寒冷作用后动脉血管麻痹而扩张，造成静脉淤血，局部血液循环不良而发病[4]。冻疮好发于初冬、早春季节，以儿童、妇女和末梢血液循环不良者多见，皮疹好发于四肢末端、面部和耳廓等处，典型皮损为局限性紫红色隆起的水肿性红斑，境界不清，边缘鲜红，表面紧张，若受冻时间较长，可出现水疱、破溃、糜烂、溃疡，是由局部组织缺氧及细胞损伤所致，愈后遗留色素沉着斑、色素脱失斑和萎缩性瘢痕。其组织病理表现为表皮、真皮乳头明显水肿，表皮内可出现角化不良和坏死的角质形成细胞，真皮血管收缩，周围有单一核细胞浸润[4]，可与CHLE相鉴别。此外，CHLE需与盘状红斑狼疮（DLE）进行鉴别。DLE皮损好发于面颊、鼻背、额、下唇、耳轮、头皮、颈、胸、背、指背、手背等部位，表现为淡红色盘状红斑、斑块，表面覆有灰白色黏着性鳞屑，不易剥离，用力剥离后可见角栓和扩张毛囊口，后期可形成萎缩性瘢痕及色素沉着或色素减退斑。ANA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体等阳性率较低。组织病理表现为角化过度、毛囊口及汗孔有角栓，颗粒层增厚，棘层萎缩，基底细胞液化变性。临床病例统计分析发现，除特征性的蝶形红斑、盘状红斑皮疹外，有10.43%的系统性红斑狼疮（SLE）患者以冻疮样皮疹为首发症状[5]。SLE是一种经典的自身免疫性疾病，可产生大量自身抗体并造成多种组织和器官损伤，临床表现复杂多样，皮肤和关节受累是最常见的早期症状，其次是发热、肾脏损害及浆膜炎。常见的皮肤、黏膜损害包括面部蝶形红斑、盘状红斑、光损害、口腔溃疡、甲周红斑、脱发、雷诺现象和血管炎等。SLE患者实验室检查有助于明确诊断、评估病情和判断疗效，可出现全血细胞减少、红细胞沉降率增快、丙种球蛋白升高、Coombs实验阳性、类风湿因子阳性、补体下降、循环免疫复合物水平升高。CHLE与SLE隶属红斑狼疮病谱的不同位置，处于疾病的不同阶段，20%以上的CHLE患者最终发展为SLE并发DLE[6]。

胡静等[1]总结关于CHLE的文献报道，药物治疗的一线治疗是局部外用糖皮质激素，还可选用钙调磷酸酶抑制剂，如他克莫司软膏、维A酸软膏等。如果皮损范围较广或局部治疗效果差，可加用口服中小剂量激素或者抗疟药，对于一线药物治疗效果差或者无法耐受者，可加用免疫调节剂，如甲氨蝶呤，对于难治性、顽固性的病例，可使用吗替麦考酚酯进行治疗。本病例患者系统应用糖皮质激素治疗后皮疹明显好转，但需注意定期随访，监测血常规、尿常规、免疫学指标、病理活检等化验检查变化，在医生指导下调整治疗方案，避免病情进展。同时应加强患者教育，生活中注意避光防晒，注意防潮保暖，放松心情，避免不良刺激。