基于家庭锻炼计划的力量训练对肝硬化患者衰弱状态和生活质量的影响▲

谢桂琼 刘浚沅 谢小红 徐 庆

(德阳市人民医院消化内科，四川省德阳市 618000)

衰弱是指由多器官功能衰退所导致的机体易损性和应激脆弱性增加，抗应激能力减退的一组临床综合征，是肝硬化患者常见的并发症之一[1-2]。研究表明，超过80%的肝硬化失代偿期患者存在不同程度的衰弱，衰弱已成为该类患者死亡的主要影响因素之一，给患者家庭和社会带来沉重的负担[3-4]。国内外大量的研究表明，肌肉力量、躯体平衡性及柔韧性训练能显著提高衰弱患者的生活质量[5-7]，然而肝硬化患者衰弱状态的相关研究仍较少。因此，本研究探讨基于家庭锻炼计划的力量训练对肝硬化患者衰弱状态和生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年10月至2020年10月在我院消化内科诊治的86例肝硬化患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合肝硬化的诊断标准[8]；(2)Tilburg衰弱量表(Tilburg Frailty Indicator,TFI)总分[9]≥4分；(3)患者意识清楚，患者或家属能熟练应用智能手机，且对本研究知情同意。排除标准：(1)合并活动性消化道出血、肝性脑病及重症感染者；(2)合并多器官损害或恶性肿瘤者；(3)有运动锻炼限制者；(4)认知障碍、无法正常交流者。剔除标准：中途死亡或退出者。将患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，各43例。研究过程中，观察组有1例死亡，1例因个人原因退出研究；对照组2例死亡，1例因肝性脑病退出研究。最终纳入观察组41例、对照组40例，两组患者在性别、年龄、文化程度、肝功能Child-Pugh分级[10]等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过德阳市人民医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组：在患者出院前1 d，对患者及家属进行常规锻炼指导，要求患者每周进行1～3次有氧运动，如散步、打太极等。每个月给患者推送健康知识专栏文章1篇，主要内容包括肝硬化相关知识(如病因、发病率、临床表现、防治等)、健康生活方式(如限水、低盐、合理饮食、监测体重、规范用药等)及相关并发症预防和处理。每月进行1～2次电话随访，了解患者生活状况，如饮食、活动、睡眠、用药情况等。

1.2.2 观察组：在对照组基础上进行基于家庭锻炼计划的力量训练。(1)构建干预团队。干预团队由1名消化内科护士长、1名肝病方向副主任医师、1名康复医学科主治医师、2名消化内科护士组成。护士长主要负责研究方案的设计、实施及统筹协调工作；肝病医师主要负责研究对象的诊治及运动指征的把控；康复医学科医师主要负责康复锻炼方案技术支持、知识培训及干预过程中相关锻炼问题解答；护士主要负责项目实施、随访及资料收集。(2)干预内容。干预团队制作干预动画手册并拍摄运动视频，在患者出院前1 d团队成员发放干预动画手册，并将拍摄好的视频发送至患者或家属手机。采用上下肢分体训练模式，其中下肢训练包括腿举、俯卧腿弯举、卷腹、坐立腿屈伸、深蹲；上肢训练包括哑铃卧推、高位下拉、哑铃上举、肱三头屈伸，哑铃也可转化为其他类似固定器械，如弹力带等。每次训练可根据自身情况至少选择1种训练动作，上下肢交替练习。每次训练30～45 min，先进行5～10 min热身，再进行20～25 min正式训练，最后进行5～10 min调整。根据患者实际情况逐渐增加训练强度，每组训练后以身体感到疲劳、无法再训练作为最大负荷标准。干预的第1～3周，每次正式训练需做2组最大负荷练习，每组10～12次上下肢交替训练；干预的第4～6周，每次正式训练需做3组最大负荷练习，每组12～14次上下肢交替训练；干预的第7～12周，每次正式训练需做4组最大负荷练习，每组14～16次上下肢交替训练。训练频率为1次/d，3 d/周。(3)运动锻炼记录。干预团队制作训练记录手册(纸质版)和金山文档训练表(微信版)，由患者或家属自行填写，内容包括每次锻炼的动作、时间、强度、呼吸、血压、是否存在不适症状等，以便团队成员掌握患者锻炼情况，调整训练计划。(4)随访及安全性监测。干预团队成员每周对患者或家属进行随访，随访方式包括电话、微信、视频聊天等，随访内容主要包括：(1)了解患者干预后健康状况，解答患者所遇到的问题；(2)对患者的训练进行指导，规范其运动动作；(3)根据患者的自身情况调整训练强度；(4)督促患者每次锻炼后进行微信群打卡，强化训练动机，提高患者依从性。患者锻炼时必须有家属陪伴，如若遇到心悸等不适，需立即停止锻炼，严重时及时就医。

1.3 观察指标 (1)衰弱状态：分别于干预前和干预12周后，采用TFI评分[9]评价患者的衰弱状态，该量表由躯体、心理、社会衰弱3个维度共15个条目构成，量表总分0～15分，分数越高衰弱状态越严重，将TFI评分≥5分定义为衰弱。量表Cronbach α系数为0.72。(2)生活质量：分别于干预前和干预12周后，采用疾病特异性慢性肝病问卷(Chronic Liver Disease Questionnaire，CLDQ)评价患者的生活质量，该量表由Younossi等[11]编制，吴创鸿等[12]汉化，其内容包括腹部症状、乏力、全身症状、活动、情感功能、焦虑6个维度共29个条目，采用7级评分法正向评分，总分29分～203分，评分越高表示生活质量越好。(3)肝功能指标：分别于干预前和干预12周后，采集患者空腹静脉血2 mL，4 000 r/min离心5 min取上层血清，采用奥林巴斯AU480型全自动生化分析仪检测ALT、AST、总胆红素(total bilirubin，TBIL)水平。(4)握力和步速：分别于干预前和干预12周后，进行握力和步速测试。进行握力测试时，患者取坐姿，采用优势手，手肘弯曲呈90°，上臂与胸部平贴，前臂处于中立位，手腕呈30°伸展，采用电子握力计(广东香山衡器集团股份有限公司,型号EH101)测量3次，每次测量间隔15 s以上，取最大值。步速采用4 m步速评定方法进行测试，嘱患者从所设置的起点以正常步速行走4 m，记录行走时间，重复2次取平均值。

1.4 统计学分析 采用EpiData 3.1软件进行双人数据录入，采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后TFI评分的比较 干预前，两组患者TFI各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，观察组躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱维度评分及TFI总分均低于干预前及对照组(均P<0.05)，而对照组干预前后的TFI各维度评分及总分与干预前比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后TFI评分的比较(x±s,分)

2.2 两组患者干预前后CLDQ评分的比较 干预前，两组患者CLDQ各维度评分及总分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，观察组CLDQ各维度评分及总分均高于干预前及对照组(均P<0.05)，而对照组干预前后的CLDQ各维度评分及总分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后CLDQ评分的比较(x±s,分)

2.3 两组患者干预前后肝功能指标的比较 干预前，两组患者的ALT、AST及TBIL比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，两组患者的ALT、AST及TBIL水平均较干预前降低，且观察组上述指标均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后ALT、AST及TBIL水平的比较(x±s)

2.4 两组患者干预前后握力和步速的比较 干预前，两组患者的握力、步速比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，对照组步速低于干预前及观察组(均P<0.05)，而观察组干预前后的步速差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者干预前后握力和步速的比较(x±s)

3 讨 论

衰弱是肝硬化患者常见的并发症之一，衰弱与患者症状负担、死亡等密切相关，同时也是肝移植预后的重要预测指标[13]。相关研究结果显示，运动可有效改善患者心肺功能、6 min步行试验、生活质量等与衰弱相关的指标，是有效保持肌肉质量、预防肌力衰退的重要手段[14]。Aamann等[15]对39例肝硬化患者进行12周共36次的抗阻训练，结果显示患者的肌肉力量、无脂肪体重、6 min步行试验及生活质量均得到显著提升。陈建敏等[16]研究发现，经过8周综合运动后，肝硬化患者的CLQD评分、6 min步行试验、肌肉力量等均得到有效改善。其原因可能是衰弱的病理基础为骨骼肌肉异常，改善肌肉功能即可改善衰弱症状[17]。本研究结果显示，干预后，观察组TFI各维度评分及总分均低于干预前及对照组，握力大于干预前及对照组，对照组的步速均少于干预前及观察组(均P<0.05)，而观察组干预前后的步速差异无统计学意义(P>0.05)。这表明基于家庭锻炼计划的力量训练能显著改善肝硬化患者的衰弱状态，增加患者握力，维持患者步速。本研究中，观察组患者接受基于家庭锻炼计划的力量训练，辅以“互联网+”的远程随访，让患者在熟悉的环境中进行锻炼，故能有效提升其锻炼依从性，提高锻炼效果[18-19]。

肝细胞损伤是肝硬化患者的重要病理特征。肝细胞损伤后ALT、AST直接进入血液，故血中两者水平升高，而运动锻炼能有效降低ALT、AST水平，延缓肝损伤[20]。本研究结果显示，两组患者干预后的血清ALT、AST及TBIL水平均较干预前降低，且观察组上述指标均低于对照组(均P<0.05)，与Smart等[21]的研究结果一致，说明基于家庭锻炼计划的力量训练可有效改善患者的肝功能。Açkel等[22]的研究也表明，运动能显著降低ALT、AST水平，改善肝功能，分析可能原因为力量训练能促进肌肉活动，提升肌肉与肝脏之间物质信号传递，提高肝脏功能。同时，肌肉功能的改善可提高机体氧化防御能力，从而改善肝功能。

肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，临床症状表现明显，并发症多，严重影响患者生活质量。本研究结果显示，干预后观察组CLQD各维度评分及总分均高于对照组(均P<0.05)，与陈建敏等[16]的研究结果一致，说明基于家庭锻炼计划的力量训练可提高肝硬化患者的生活质量。分析原因为：力量训练可增强患者肌肉力量，促进机体血液循环及物质代谢，提高患者的活动能力，减轻疼痛等相关症状，在改善衰弱状态的同时提高患者的自理能力。基于家庭锻炼计划能使患者获得更好的家庭支持，而家庭成员间的情感沟通降低精神压力，有益于改善患者心理健康[23]。此外，躯体衰弱程度的降低、肝功能的改善又能减轻患者疾病相关症状，减少并发症的发生与发展，提升患者生活质量。

综上所述，基于家庭锻炼计划的力量训练能有效改善肝硬化患者的衰弱状态及肝功能，提高患者握力及生活质量，是一种适合肝硬化患者居家康复锻炼的有效方法。本研究因研究时间和经费限制，仅持续干预及随访12周，下一步拟进一步扩大样本，增加随访时间，进行多中心随机研究，同时完善“互联网+”随访系统，提升患者运动检测与康复指导的效果。