关节镜下缝线套扎结合双RIGIDLOOPTM钛板减张治疗后交叉韧带胫骨侧止点撕脱性骨折患者的临床效果▲

罗明辉 潘建科 赵金龙 杨伟毅 刘 军 肖志锋

[广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)运动医学科，广东省广州市 510120]

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)起自股骨内侧髁的前外侧，止于胫骨髁间嵴的后方，是稳定膝关节的关键解剖结构，也是解剖学和生物力学的复合体[1-2]。PCL损伤占膝关节韧带损伤的20%，而胫骨侧止点撕脱性骨折是该韧带损伤的一种特殊表现[3]，急性创伤时因膝关节过度伸展、非自然旋转或内翻或外翻均可导致此类损伤发生[4]。既往研究表明，PCL胫骨侧止点撕脱性骨折多见于年轻人群，主要由交通事故或运动中膝关节过度屈曲损伤引起[5-6]。对于PCL胫骨侧止点撕脱性骨折，目前仍缺乏有效方法进行固定和复位，常规保守治疗往往疗效不满意[7]。然而，对于这类患者理想的手术固定技术仍存在争议，目前临床上常用的手术主要包括切开复位内固定术与关节镜下手术[8-10]。研究表明，若PCL胫骨侧止点撕脱性骨折患者的撕脱性骨折块较大，切开复位空心螺钉内固定术可以作为手术治疗的首选方法；若骨折块不大或相对较小，采用传统空心螺钉固定进行治疗技术难度更高，并且存在固定失败的风险[11]。目前关节镜下手术治疗因具有创伤小、术后恢复迅速等特点而被临床广泛应用。本研究观察关节镜下缝线套扎结合双RIGIDLOOPTM钛板减张治疗PCL胫骨侧止点撕脱性骨折患者的效果及安全性，从而为临床上此类患者的治疗方法选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年3月至2020年12月本科收治的10例PCL胫骨侧止点撕脱性骨折患者的临床资料。纳入标准：所有患者均为单侧新鲜PCL胫骨侧止点撕脱性骨折，均具有关节镜下手术治疗的指征，手术时间为伤后3～9 d。排除标准：(1)合并内外侧副韧带或前交叉韧带损伤者；(2)伤后2周及以上的陈旧性骨折者；(3)合并膝关节周围其他软组织损伤者。其中，男性8例、女性2例，年龄12～39(28.20±11.08)岁，患侧为左侧3例、右侧7例；交通事故伤4例、运动损伤6 例；10例患者均有膝关节疼痛肿胀和屈伸活动受限等临床表现，术前均行膝关节X线、CT平扫及三维重建、MRI检查；术前Lysholm膝关节功能评分[12]为(35.70±2.21)分，术前国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee,IKDC)膝关节主观评分[13]为(48.80±2.39)分，在麻醉状态下行后抽屉试验结果为阳性。

1.2 手术方法 所有患者均完善术前检查，检查结果提示无手术禁忌证，可行手术治疗。手术时患者取仰卧位，采用气管插管全身麻醉；术者放置气囊止血带于患者大腿根部，常规消毒、铺巾。以右膝PCL胫骨侧止点撕脱性骨折为例，采用标准前外、内侧入路置入关节镜镜头及手术操作器械，经髌韧带正中做一髌下正中入路辅助线。关节镜下检查膝关节，评估内外侧半月板、关节软骨及前交叉韧带损伤情况。通过膝关节内侧入路插入弯钳彻底分离并暴露PCL的腱性组织，利用强力线从PCL内后方绕过对PCL进行套扎，从髌下正中入路将套扎线拉出关节腔(见图1A)。于胫骨结节的内侧做一长度约1.5 cm的切口，经由内侧入路置入PCL 55°胫骨隧道定位器；用2 mm导针从胫骨结节内侧向胫骨后侧PCL止点处钻一条骨隧道，然后用4.5 mm钻头顺着导针扩大骨隧道，径骨隧道用2.3 mm带孔导针将1根引导线送入关节腔，通过膝关节内侧入路往后方插入弯钳将引导线从带孔导针的孔中钳住并拉出关节腔(见图1A右下方的白线)。通过胫骨隧道内的引导线将套扎PCL的强力线及另外一根PDS可吸收缝合线拉入胫骨隧道(见图1B)。关节镜确认套扎PCL的强力线已套扎住PCL肌腱基底部且靠近骨块所处位置(见图1C)。通过膝关节外侧入路在PCL股骨止点的前上方建立4.5 mm的股骨隧道，顺着骨隧道用2.3 mm带孔导针送入另1根引导线(见图1D)。将RIGIDLOOPTM钛板线圈剪除并用2根强力线代替，通过股骨隧道的引导线拉入RIGIDLOOPTM钛板后将钛板翻转固定在股骨皮质骨上(见图1E)，将PDS可吸收缝合线作为引导线把股骨侧RIGIDLOOPTM钛板上悬吊的2根强力线拉入胫骨隧道(见图1F)。取另外1枚RIGIDLOOPTM钛板，将股骨侧RIGIDLOOPTM钛板上悬吊的2根强力线和套扎PCL的1根强力线同时穿过胫骨隧道口的RIGIDLOOPTM钛板。将股骨侧RIGIDLOOPTM钛板上悬吊的2根强力线分别拉紧后，在胫骨表面打结固定，随后再拉紧套扎PCL的强力线以复位固定骨块，打结固定。最后，确认抽屉试验为阴性，并且关节镜下感受PCL张力已经恢复，对关节腔进行冲洗，缝合术口。

图1 关节镜下治疗PCL胫骨侧止点撕脱性骨折固定示意图

1.3 术后处理和随访 术后常规给予患者预防感染、止痛等对症处理。麻醉苏醒后鼓励患者进行股四头肌主动等长收缩锻炼，给予伸直位支具固定；冰敷膝关节，3次/d，20 min/次，疗程为3 d。术后3 d可拄拐或在步行器辅助下行走以促进康复。术后4周后开始屈膝功能锻炼及负重，6～8周后逐步恢复正常行走及负重。随访方式主要为门诊随访，主要评估患者膝关节功能恢复情况，术后随访时间为6～60个月。

1.4 观察指标 记录患者术后并发症发生情况、骨折愈合情况，以及术前与术后6个月的Lysholm膝关节功能评分[11]、IKDC膝关节主观评分[12]。Lysholm膝关节功能评分用于反映患者的膝关节功能情况，而IKDC膝关节主观评分则用于反映患者主观症状和客观膝关节体征情况，两项评分满分均为100分，分数越高则膝关节功能或症状改善越好。术后6～8周复查患膝X线片，若骨折线模糊消失且连续性骨痂通过骨折线，则判断为骨折愈合。记录术后并发症的发生情况，如伤口感染、深静脉血栓、肌间静脉血栓、骨折不愈合等。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，术后均未发生切口感染及深静脉血栓，有1例患者术后出现肌间静脉血栓，给予口服抗凝治疗后恢复良好。术后随访6～60个月，平均32.8个月，术后6～8周X线片复查结果提示所有患者骨折均愈合，未出现骨折移位情况。术后3个月时，所有患者后抽屉试验均为阴性，但2例患者存在轻度屈曲受限的情况，经过门诊医师指导康复后恢复良好。术后6个月，患者的IKDC膝关节主观评分及Lysholm膝关节功能评分均高于术前(均P<0.05)，见表1。典型病例：李某，女性，16岁，因车祸导致右膝关节肿痛活动受限，出现症状后2 d入院。查体提示右膝肿胀明显，浮髌试验阳性，后抽屉试验阳性；术前CT和MRI提示PCL胫骨侧止点撕脱性骨折，骨折块移位。诊断为右膝PCL胫骨侧止点撕脱性骨折(见图2)。采用关节镜下缝线套扎结合双RIGIDLOOPTM钛板减张治疗，术后1 d复查X线示骨折复位满意(见图3)。

表1 患者治疗前后IKDC膝关节主观评分及Lysholm膝关节功能评分的比较(x±s，分)

图2 患者术前X线及MRI检查图片

图3 患者术后1 d X线的复查结果

3 讨 论

PCL胫骨侧止点撕脱性骨折是膝关节损伤的一种常见类型，治疗PCL胫骨侧止点撕脱性骨折的手术方法类型较多，其中对移位的PCL胫骨侧止点撕脱性骨折建议进行手术固定，其目的是恢复膝关节的解剖结构和稳定性。治疗PCL胫骨侧止点撕脱性骨折的经典手术方式是经后路切开复位内固定术，但是该手术方式存在一定的缺点，如腘窝神经血管损伤、侵入性暴露等。此外，这种方法不能解决关节内伴随半月板撕裂和其他韧带或软骨损伤等问题[14-15]。随着关节镜技术的不断发展，关节镜下手术治疗PCL胫骨侧止点撕脱性骨折已逐渐被应用于临床，而且相关研究证实了其固定效果并不比切开复位内固定术差[12]。

PCL胫骨侧止点撕脱性骨折时往往伴有PCL的部分损伤，导致PCL松弛，目前临床上仍缺乏解剖复位骨折块并能较好恢复PCL张力的有效治疗方法[16]。本研究采用的关节镜下缝线套扎结合双RIGIDLOOPTM钛板减张的手术方式可以较好地解决这个问题，双RIGIDLOOPTM钛板固定可以先纠正膝关节的胫骨后坠，恢复膝关节解剖结构稳定性，再通过固定套扎PCL的缝线复位固定骨块，起到紧缩PCL的作用，恢复PCL的张力。本研究结果显示，10例患者术后骨折线均愈合良好，无须二次手术；患者术后6个月的IKDC膝关节主观评分及Lysholm膝关节功能评分均高于术前(均P<0.05)。这表明关节镜下缝线套扎结合双RIGIDLOOPTM钛板减张治疗PCL胫骨侧止点撕脱性骨折患者的疗效确切，且安全性高。

虽然关节镜下缝线套扎结合双RIGIDLOOPTM钛板减张治疗对PCL胫骨侧止点撕脱性骨折块的形态无具体要求，但骨折碎块不可过小，以保证撕脱性骨折块固定后骨性愈合以及疗效可靠。本研究术中采用的骨道为4.5 mm，可避免影响未成年患者的骨骺板生长。关节镜下缝线套扎技术操作简便，要点在于确保缝线将PCL整个腱性部分及肌腱包膜进行环形套扎，如套扎肌腱不够彻底或穿透部分肌腱组织，加上肌腱包膜软组织的阻挡，导致缝线套扎圈无法往下方移动至需套扎PCL肌腱基底部靠近骨块的位置，无法起到下压复位、固定骨折块的作用。术中先将穿过股骨侧RIGIDLOOPTM钛板和胫骨侧RIGIDLOOPTM钛板的2根强力线在维持膝关节前抽屉试验的体位下进行收紧打结，可消除因PCL松弛引起的胫骨后坠，避免单纯将套扎PCL的强力线在胫骨侧RIGIDLOOPTM钛板表面打结引起的PCL张力过大，而双RIGIDLOOPTM钛板固定起到减张的效果，有助于撕脱骨块的复位和维持。另外，建立股骨隧道时，需将股骨骨道的内口建立在PCL股骨止点的前上方，避免损伤PCL的股骨侧止点。

关节镜下缝线套扎结合双RIGIDLOOPTM钛板减张治疗对术者的操作有一定要求，尤其是建立胫骨隧道的过程，用2.3 mm带孔导针将1根引导线送入关节腔，通过膝关节内侧入路往后方插入弯钳把引导线从带孔导针的孔中钳住并拉出关节腔时，术者拿着弯钳伸到膝关节后方触碰并夹到引导线时需要较好的手感，在开展此项技术时需具备一定的关节镜基础。另外，对于亚急性骨折或者骨折块较大时，单纯缝线套扎存在难以将骨块完全复位的情况，此时需要增加后内入路辅助骨块复位，术前需要进行详细的评估，并准备应变的手术方案。我们认为此种骨折固定属于非刚性固定，因此，术后仍需使用支具在伸直位下保护4周后方可进行膝关节屈伸锻炼。但通过中远期临床随访观察，术后所有患者膝关节均未出现后向不稳、骨折愈合不良、需二次手术等情况，后续将就此术式的术后快速康复开展进一步研究。

综上所述，采用关节镜下缝线套扎结合双RIGIDLOOPTM钛板减张治疗PCL胫骨侧止点撕脱性骨折患者疗效确切，可有效改善患者的膝关节功能，安全性较高。然而，本研究的结论基于自身病例对照的研究设计方案而得出，未设计对照组，这可能影响本研究结论的可靠性。因此，未来应针对本术式设计高质量的临床随机对照研究，以为该术式的疗效、经济效益及安全性提供更高质量的证据。