滤泡树突状细胞肉瘤的临床现状

陈鼎浪 荆仁一 陈鼎之 苏智雄

1.广西医科大学第二附属医院全科医学科，广西南宁 530007；2.石河子大学临床医学院研究生院，新疆石河子 832003；3.广西医科大学附属武鸣医院普通外科，广西南宁 530019

滤泡树突状细胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，FDCS）是一种临床上极为罕见的恶性肿瘤，其来源为滤泡树突状细胞（follicular dendritic cell，FDC），正常情况下FDC 作为一种抗原呈递细胞存在于次级淋巴滤泡内。FDCS 的首次报道是由Monda 等在1986年提出，此次报道的4 例FDCS 均发生在淋巴结内。相较于淋巴结内，淋巴结外的FDCS 则更为罕见，首次关于淋巴结外的FDCS 报道则是在1994年由Chan 等提出。2008年，世界卫生组织将FDCS 定义为一种低度恶性肿瘤，并将其分类为组织细胞和树突细胞肿瘤。截至目前，相关国内外文献多为个案报道。因此，临床上对FDCS 的认识仍然非常有限。通过对近年有关FDCS 的相关文献的阅读，本研究对FDCS 的病因与发病机制、临床表现、影像学特征、病理学特征、鉴别诊断、治疗以及预后进行讨论，以期加深对于FDCS的认识。

1 病因及发病机制

目前为止，FDCS 的病因尚不十分明确。现有的研究显示，经典型FDCS 的发生可能与透明血管型Castleman 病（hyaline-vascular Castleman′s disease，HVCD）高度相关，经典型FDCS 在镜下常可见周边伴有HVCD。有研究指出FDCS 与HVCD 都出现不同程度的表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)表达，但其在FDCS 与HVCD 的发生发展过程中的作用机制目前尚不明确。Chan 等曾在一篇报道中描述了一例鼻咽部HVCD 伴滤泡树突细胞过度增生的病例向FDCS 转化的发展过程，并且在该研究中通过对该病例的连续活检追踪，可以做出推测，HVCD 可能为FDCS 的前驱性病变，另有学者推测，其可能的发展过程为：滤泡树突状细胞增生→不典型增生→肿瘤。

不同于经典型FDCS，炎性假瘤样FDCS 常被认为与EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）有关。有研究显示，其会选择性地累及肝脏与脾脏，并且常伴有明显的全身症状；另一项研究则显示在该研究中几乎所有的炎性假瘤样FDCS 肿瘤细胞中都能够发现EBV 编码的RNA，这项研究似乎也进一步证实了两者的相关性。

从遗传学角度来看，FDCS 的发生可能与一系列染色体异常有关，在Sander 等对1 例脾脏FDCS 的遗传学分析中，发现包括X、5、7、8、9 以及10 号染色体出现非平衡性易位，其中Xp 的丢失可能是导致FDCS 发生的关键环节。这些染色体的异常区域是否包含有与FDCS 的发生及发展相关的癌基因、抑癌基因到目前为止尚没有研究能够作出明确的阐释。

2 临床表现

FDCS 患者多数为成年人，但其年龄分布相当广泛，9～82 岁均有发生，中位年龄为49 岁，总体上发病人群男女人数接近，可以认为在性别上，差异无统计学意义，但炎性假瘤样型FDCS 则以女性多见。

FDCS 多发生于颈部及腋窝淋巴结，此类报道约占全部报道的1/3，结外型FDCS 则可以发生在包括扁桃体、甲状腺、肾上腺、鼻咽部、肺、胃肠道、肝、胰、脾以及颅内等几乎全身所有部位。其临床表现常不典型，往往呈慢性病程。淋巴结内的FDCS 通常表现为缓慢生长的无痛性肿块，腹腔内发生的FDCS 则可伴有腹痛、腹胀以及腹部包块等表现，有些还伴有发热、体重减轻、疲劳、盗汗等全身症状。

3 影像学特征

FDCS 通常不具备特征性的影像学表现，故单纯通过影像学检查常无法明确诊断，甚至有一定的误诊或漏诊概率。

FDCS 在CT 平扫下密度不均匀，通常呈等密度或稍低密度软组织影，部分病灶内可见斑片状或不规则的低密度囊变坏死区或块状钙化表现；增强CT 则可表现为不均匀强化；MRI 则表现为T1W 均匀/不均匀的低信号，T2W 均匀/不均匀高信号，通常无脂肪信号，DWI 则呈高信号，动态增强扫描下肿块的实质部分通常表现为逐渐强化及延迟强化。

4 病理学特征

从目前的报道来看，FDCS 肿瘤个体大小通常在最大直径1～20 cm 区间内，肿瘤的大小往往由肿瘤发生的部位决定。

大体外观多为灰白、 灰红或红褐色的结节状、类圆形或不规则的肿块，通常与周围组织界限清晰，多呈膨胀性生长，也有部分标本伴有周围组织受累。肿瘤通常为实性，质地中等，随肿瘤体积变大，其内部也可见囊性变、出血或坏死，其切面通常呈现为灰白、灰红、灰黄色。

典型的FDCS 肿瘤细胞在光镜下通常呈现卵圆形或梭形，其排列方式多样，可见席纹状、弥漫片状、束状、结节状或小巢状排列；细胞质呈嗜酸性、淡染，核染色质较细腻，其内可见小核仁。

炎性假瘤样型FDCS 在光镜下观察，其背景多为大量炎细胞浸润，肿瘤细胞在其间散在分布，胞质呈淡染、嗜酸性，部分肿瘤细胞可见核仁。

电镜下，FDCS 细胞呈梭形，细胞表面有绒毛状突起，与相邻的树突状细胞连接，通常可见明显的桥粒结构。细胞核呈梭形或卵圆形，染色质浓聚于细胞核边缘，其内可见小核仁，细胞之内可见吩咐多聚核糖体。

FDCS 中的肿瘤细胞会特征性地表达CD21、CD23、CD35、Ki-M4P、R4/23 等，其中CD21、CD23 以及CD35 被用作诊断FDCS 的特征性免疫标记。Clusterin 免疫组化标记对FDCS 诊断的特异性和敏感性可分别达到93%与100%，此标记对于鉴别FDCS与其他病变有重要作用。

5 鉴别诊断

①肝、脾内发生的FDCS，应注意与炎性假瘤样病变以及肝原发性肿瘤相鉴别，可通过或组织检查，观察光镜下细胞排列形态以及免疫组织化学检查来鉴别。FDCS 通常呈席纹状或小巢状排列，而肝原发性肿瘤和炎性假瘤则不具备此特征。

②指突状树突细胞肉瘤（interdigitating dentritic cell sarcoma，IDCS）在光镜下形态与FDCS 较为类似，在细胞形态上较难区分，通常IDCS 不具备典型的席纹状或旋涡状排列。同时IDCS 一般不表达CD21 及CD35，因此可以通过免疫组化鉴别两者。电镜下，IDCS 肿瘤细胞表面有特征性的长指状突起，此结构的有无也可作为鉴别两者的依据。

③恶性黑色素瘤。梭形细胞型恶性黑色素瘤光镜下细胞排列方式有时与FDCS 类似，二者均可呈束状或漩涡状排列。可通过免疫组化检查鉴别二者，电镜下恶性黑色素瘤细胞内可见黑色素小体，FDCS 细胞则不具备此特征。

④朗格罕斯细胞来源肿瘤有明显异型性，细胞核则呈肾形或马蹄形，并可见折叠和核沟。电镜下亦有Birbeck 颗粒可以与FDCS 相鉴别。

⑤恶性纤维组织细胞瘤常有典型的席纹状结构，该特征与FDCS 类似。但恶性纤维组织细胞瘤细胞有明显异型性，免疫组化CD68 呈阳性，溶酶体酶亦呈阳性。电镜下恶性纤维组织细胞瘤可见大量溶酶体。

6 治疗与预后

目前FDCS 的治疗方式仍以手术切除为主，大部分患者可通过完全切除肿瘤达到治愈的效果。目前尚无相关的指南以及专家共识以明确其放疗或化疗的指征。有学者认为，具有坏死、高增殖指数（Ki-67＞20%）、肿瘤直径＞6 cm 或位于腹腔内等特征，则提示肿瘤的恶性程度升高，临床上应给予高度警惕，除将肿瘤完整切除之外，必要时应当辅以化疗和/或放疗。目前报道中最为常见的化疗方案为环磷酰胺、多柔比星、长春新碱及强的松联合方案，即CHOP 方案，通常会给予3～6 个周期的治疗。

7 总结

综上所述，近年来相关文献显示，FDCS 在临床上较为罕见，并且缺乏特异性的临床表现，仅仅通过体格检查以及影像学检查常无法将其与其他疾病鉴别开。这导致临床医生通常缺乏对于FDCS 的认识，从而使FDCS 的确诊难度增大。活组织病理形态学检查以及针对FDCS 特征性表达的免疫组织化学检查是提高FDCS 确诊率的有效手段，必要时也可应用电镜进行辅助。当临床上确诊Castleman 病时应当警惕FDCS 的发生，必要时进一步检查。目前FDCS 仍以手术切除作为首选的治疗手段，必要时可给予化疗和/或放疗辅助，以减少局部复发以及远处转移概率。目前对于FDCS 的发生机制仍然不明确，缺乏相关的基础研究，目前已知可能对FDCS 发生发展产生影响的包括EBV 感染以及部分染色体非平衡性易位，对于其进一步的深入研究可能有助于从遗传学的角度帮助认识FDCS。