超声引导下刃针松解颈椎横突后结节治疗神经根型颈椎病的临床研究*

任树军 黄柄祥 王墉琦 赵丽娜 李远峰 徐培福 杨 阳 高 曦△

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3.陕西省西安市中医医院，陕西 西安 710021）

神经根型颈椎病（CSR）是因椎间盘退化、脊柱小关节增生紊乱、韧带肥厚等因素，导致水平节段的脊神经根受到压迫，引起患者颈肩部、上肢的运动感觉障碍的一种临床综合征［1］。我国颈椎病发病率在逐年上升，并趋于年轻化，其发病率目前约为4.1%～19.5%，其中CSR占60%以上［2］。在临床治疗上，基于手术风险、费用及患者意愿等因素，临床多选用保守治疗［3-4］。目前采用的保守治疗包括应用局部抗炎药物、针灸推拿、针刀与选择性神经阻滞等方式，皆具一定疗效。小针刀疗法通过局部松解治疗CSR，效果明显。但传统的针刀在“盲视”下操作，精确性欠佳，要求临床医师有较高水平［5］。因此，探索快速有效、安全可重复的治疗方法十分重要。目前肌骨超声在骨科疾病诊治过程中应用广泛，效果显著。近来，笔者通过肌骨超声引导刃针避开神经根及椎动脉，靶点松解颈椎横突后结节前、侧方附着的中斜角肌、后斜角肌、斜方肌肌腱及外侧紧张挛缩的软组织，减轻神经根在结节间沟附近、斜角肌外侧组织处的卡压治疗神经根型颈椎病，能够迅速缓解疼痛，改善颈椎活动度，安全性高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参考《实用骨科学》［6］第4版修订版与《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》［7］及《中医病症诊断疗效标准》［8］拟定。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄19～60岁；无脊柱、结核病史；无晕针，能够接受并积极配合完成治疗。排除标准：不符合纳入与诊断标准者；有脊柱外伤史、手术史及3个月内接受过治疗者；患糖尿病、心脏病等内科疾病者；哺乳期、经期妇女及孕妇；皮肤破损或感染者；凝血功能障碍及难以耐受治疗者；精神状态异常，不适合本研究数据收集者。

1.2 临床资料 选取2020年9月至2021年9月于黑龙江中医药大学附属第一医院、西安市中医院骨伤科门诊诊治的CSR患者共38例，男性13例，女性25例；年龄28～60岁，平均（46.56±7.68）岁。病程1～21个月，平均病程（8.60±4.21）个月。本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会批准，所有患者均在治疗前知情并签署同意书。

1.3 治疗方法 所有纳入患者均在门诊完成疗程，治疗前通过神经定位检查确定受累神经节段（主要为C4～C7），整个过程仅行刃针治疗。仪器设备：SIEMENS S2000型超声诊断仪，线阵探头14L5型，频率区间为7～14 MHz。患者取坐位并暴露颈部，以、揉法放松颈项线、颈旁线、肩胛区肌肉紧张处10 min。从C7开始在体表定位各节段棘突、横突、条索结节，并用龙胆紫标记。用碘伏常规消毒颈部皮肤（范围直径：15 cm）后作为间接耦合剂。戴无菌手套，助手将探头涂抹耦合剂后以无菌手套包裹，左手持探头，探头长轴垂直于胸锁乳突肌，探查C7横突后结节、神经根、椎动脉，（C7横突仅有后结节，呈“躺椅”状高回声影；C6横突具有特征性的Chassaignac结节，均作为定位标志。超声下可见神经根位于后结节前内侧，椎动脉走行于神经根内侧，都为近椭圆形的低回声影，见图1）。右手持刃针（老宗医牌0.35 mm×75 mm），在探头旁开0.5～1 cm处进针，针刃方向与脊柱纵轴一致，与皮肤成70～85°角刺入，逐层松解，到达横突后结节处（见图2）。确保整个针道走形都位于波束内，避免针刺后结节前方神经根、椎动脉所处的低回声区，以此避开神经根与椎动脉，对横突后结节骨面及后外侧方粘连组织、条索、结节、肌肉起止点行切割、横拨4～6针，松软为度。更换新针具，往上依次探查剩余的需要松解横突后结节区域，并据神经检查结果松解患病节段，治疗结束后拔出刃针，酒精棉球按压止血，贴无菌纱布，每周1次，共治疗3次。刃针松解前后注意事项：1）严格执行无菌操作；2）由于医师的手法、患者体位、设备差异、结构变异均会导致各结构的回声差异，必须有准确定位后才能进行治疗；3）切勿针刺神经根、椎动脉的低回声区；4）监测患者状态，如有不适，立即终止操作并对症处理，记录不良反应；5）治疗后留观30 min。

图1 探查C7横突后结节、神经根、椎动脉

图2 松解C5横突后结节

1.4 观察项目 记录治疗前、治疗1周、治疗3周的视觉模拟量表（VAS）评分、简化颈椎功能障碍指数（NDI）、日本骨科学会颈椎评分法（JOA）评分；记录治疗前、治疗3周的颈椎侧屈、旋转度数；治疗3周评定中医疗效。1）VAS评分：使用长10cm的游动标尺，尺标越接近10，代表越疼痛。2）NDI指数评分：采用NDI评估患者的疼痛度、生活质量，总分50分，得分越低则功能障碍越轻。3）JOA：从临床症状、工作与生活能力、体征方面评估颈椎功能，共17分，得分越高颈椎功能越趋于正常。4）颈椎活动度：患者取坐位或站立位，两目平视前方，依次进行左、右侧屈（正常两耳至同侧肩峰的距离相等，正常值约45°）、旋转（用颏部分别去接触左右肩，正常值约60～80°）。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［8］评定疗效。治愈：临床阳性体征消失，影像学显示正常。显效：临床阳性体征、症状基本消失，不影响患者生活，影像学显示明显好转。有效：临床阳性症状、体征有所好转，但仍影响患者生活。无效：症状未缓解，甚至加重。

1.6 统计学处理 应用SPSS25.0分析所获取的数据。计量资料以（）表示，符合正态分布者与方差齐性时采用参数检验中的配对t检验，不符合时采用非参数检验中的秩和检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后VAS、NDI、JOA评分比较 见表1。患者治疗1周、3周后的VAS、NDI、JOA评分均明显改善（P＜0.05）。

表1 患者治疗前后VAS、NDI、JOA评分比较（分，±s）

表1 患者治疗前后VAS、NDI、JOA评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，△P＜0.05。下同。

时间治疗前治疗1周治疗3周VAS 6.65±1.30 4.19±1.03△2.24±1.24△NDI 34.05±5.38 18.55±5.16△10.87±8.58△JOA 9.11±2.02 11.96±1.41△14.71±1.74△

2.2 患者治疗前后颈椎活动度比较 见表2。患者治疗后颈椎左、右侧屈，左、右旋转活动度均明显改善（P＜0.05）。

表2 患者治疗前后颈椎活动比较（°，±s）

表2 患者治疗前后颈椎活动比较（°，±s）

时间治疗前治疗后侧屈左屈27.45±4.05 41.47±3.28△右屈29.39±2.70 41.89±3.53△旋转左旋47.00±8.11 61.39±6.86△右旋41.71±7.03 64.05±8.09△

2.3 临床疗效 38例患者在治疗过程中均未发生不良反应，中医疗效评定显示治愈8例（21.00%），显效18例（47.00%），有效9例（24.00%），无效3例（8.00%），总有效率92.00%。

3 讨论

CSR为颈椎病的多发类型，现代医学普遍认为其发病与慢性劳损、颈椎退行性改变相关，症状则主要由脊神经受到机械性卡压和炎证因子的刺激所引发［2］。在此疾病过程中，退行性改变的颈椎与挛缩、粘连的肌肉、筋膜、韧带打破脊柱的力学平衡，导致神经走行空间相对或绝对狭窄，引发活动障碍，致炎因子刺激神经根产生根性疼痛［9-11］。从上述机制来看，治疗应侧重于增加神经走行空间，下调炎症因子、消除神经水肿以缓解症状；同时要恢复脊柱的力学平衡，防止复发。《证治准绳》中记载“颈项强急之证，多由邪客三阳经也。寒搏则筋急……右多属痰”［12］。《灵枢·刺节真邪》载“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上”［13］。由此可见，风、寒、湿等外邪结聚形成“筋结”“横络”阻于三阳经筋，不通则痛，又因慢性劳损致机体腠理亏虚，气血不足，筋骨失于濡养，不荣则痛。上述病证与本病相符，故CSR可归属于中医学“项痹”“筋伤”等范畴，经脉痹阻、气滞血瘀为基本病机，故疏经活络、活血行气应贯彻整个治疗过程。

曹晔等［14］研究发现以颈椎横突后结节作为小针刀松解靶点治疗CSR疗效显著。吕春云［15］认为横突处作为颈椎活动时的受力点，有大量的肌肉附着，大部分的神经卡压都与附着于此处的前、中斜角肌交织形成的网状腱性组织粘连、挛缩有关。因此，超声引导下刃针可精准松解前、中斜角肌的起始部以减轻神经卡压。赵以乔等［16］以小针刀松解颈椎横突后结节后发现松解后颈椎横突间距和椎间外孔纵径都有不同程度的增加，并通过大体解剖解释其机制：一方面，解剖发现颈外侧区入路区没有重要的血管神经，安全性高，并且在后结节处附着有中、后斜角肌及肩胛提肌腱以及结节间韧带，主要负责颈椎的屈曲、旋转功能，超声引导下松解此处的肌腱、肌肉、韧带附着点，可改善颈椎活动障碍；另一方面，脊神经根在横突后结节前内侧处被部分附着于横突前结节的前、中、后斜角肌及肩胛提肌腱固定在结节间沟内［17］，在超声的引导下刃针松解颈椎横突后结节，能减轻结节间沟的神经卡压，改善根性疼痛，缓解神经水肿。

本研究以颈椎横突后结节为松解靶点，采用长度满足超声引导穿刺要求的75 mm刃针，在超声引导下松解横突后结节处附着的前、中、后斜角肌、肩胛提肌肌腱与结节间韧带，同时疏松浅层紧绷、挛缩、粘连的肌肉与筋膜［18］，治疗1次便能改善颈椎侧曲、旋转等功能。此外，通过减小神经根在结节间沟附近所受的卡压，改善神经根的炎性水肿和缺血缺氧，阻止神经组织纤维化，加速无菌性炎症物质代谢，提高痛阈，缓解根性痛。从经脉循行而言，横突处位于手太阳与足太阳经筋交汇处，根据张仲景在《伤寒杂病论》提出“三阳宜针，三阴宜灸”理论［13］，故刃针针刺该处能达到活血、行气、通络的作用；针刺还可抑制交感神经活动，有效缓解颈部血管、肌肉痉挛，加速局部微循环，改善局部组织的缺血缺氧状态［19］。中医学的“筋骨平衡”理论重视局部软组织状态及颈部整体稳定性，“筋骨同治”能较大限度地恢复颈椎原有功能，减少复发［20］。

在肌骨超声引导下采用刃针靶点松解颈椎横突后结节治疗CSR具有以下优势。1）超声引导下刃针松解颈椎横突后结节靶点精确：对比以往“盲扎”及CT、X线引导的方式，能实时动态地精确定位、松解靶点。2）超声引导下安全性优良：能避开椎动脉及脊神经根，无麻醉及辐射风险。3）超声具有多维评估优势：弹性成像可评估局部软组织应力，并可通过纵轴测量评估局部神经根的水肿状态。4）可重复性高：超声引导下刃针松解颈椎横突后结节治疗神经根型颈椎病，治疗过程直观，可弥补医者经验不足。

综上所述，超声引导下以颈椎横突后结节作为刃针松解靶点治疗CSR作为中医现代化的非手术治疗手段，靶点明确，安全有效。本研究的不足之处在于：作为回顾性研究，缺乏对照，同时存在样本量较小、研究时间短等不足，可能影响结论的可靠性。因此，仍然需要大样本、长周期的随机对照研究丰富其循证医学证据。