基于肺体表投影的腧穴分类及针刺后气胸的预防

洪寿海 张盈盈 方紫艳

1.浙江中医药大学附属第一医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学

目前，针刺疗法已在全球183个国家和地区应用，其疗效得到了越来越广泛的认可。针刺疗法的前提是安全，正如《黄帝内经》曰“刺中脑户，入脑立死”，并警告：“脏有要害，不得不察，从之有福，逆之有咎。”宋代的《洗冤集录》里也记载：“针灸死，须勾医人，验针灸处是与不是穴道。虽无意致杀，亦须说显是针灸杀，亦可科医不应为罪。”[1]即针灸致人死亡，虽无意致死，也需判为“不应为”之罪，这是我国历史上首次从法律的角度对针刺异常情况进行定罪和处罚，足可见古人对针刺异常情况的重视。

由于解剖学知识缺乏、针刺操作不当，或患者自身的某些原因等，针刺疗法可出现多种异常情况，包括误刺重要脏器、神经、血管，以及晕针、滞针、弯针、断针等。近年来国外文献也多有报道，如针刺后气胸[2-3]、针刺导致致死性急性腹膜炎[4]，断针造成气胸及心脏穿刺伤等[5]，给针灸疗法带来众多负面影响。对近年来针刺异常情况的相关文献进行分析发现，除了晕针，针刺后气胸是针刺疗法最常见且最危险的异常情况[6-8]，严重者可致患者死亡。因此，掌握针刺后气胸的预防显得尤为重要。

对于可能造成气胸的腧穴及针刺操作方法，目前教材均在各条经络的腧穴中进行说明，但缺乏汇总分析，不利于针灸初学者尤其是学生掌握。基于前期教学和临床经验，本团队根据肺体表投影及经穴的分布特点，将可能造成针刺后气胸的腧穴分成4大类：位于肺体表投影内的腧穴、位于肺体表投影边缘的腧穴、位于肺体表投影附近的腧穴和位于骨骼上方的腧穴。并基于此，从针刺操作角度、方向、深度三要素总结了上述4类穴位的操作要点，以便读者更好地掌握易气胸的危险穴位及其针刺操作，防止气胸的发生。

1 肺体表投影简介

针刺治疗引起的气胸属外伤性气胸，其机制是针灸针致肺脏层胸膜和肺泡损伤，气体自破口进入胸膜腔，导致肺受压萎陷。因此，要避免气胸，需首先明确肺的体表投影，即肺在不同的体表线上投射出来的位置。体格检查中，当清音变为浊音时所在位置便是肺界，亦是肺的体表投影。从既往文献报道来看，针刺后气胸的发生多位于肺上下界，尤其是肺尖部位。一般平静呼气末，肺下界的位置在锁骨中线处与第6肋间隙相交，在腋中线处与第8肋相交，在肩胛下线处与第10肋相交。见图1。需要注意的是，跟随呼吸运动，肺脏上下移动范围为6～8 cm。肺尖：前面自锁骨内侧端1/3上方2.5～3 cm处，背面约平第7颈椎处。见图2。

图1 肺下界体表投影定位

图2 肺尖体表投影定位

2 易气胸危险腧穴的分类

根据肺体表投影及经穴的分布，将针刺易气胸危险腧穴分为如下四类，包括11条经，54个腧穴及11个经外奇穴。

2.1 第一类——位于肺体表投影内的腧穴 此类腧穴位于肺体表投影之内，即在肺体表投影的正前方、正后方和侧方，包括8条经、39个腧穴及1个经外奇穴。见表1、图3。

表1 位于肺体表投影内的腧穴及其操作方法

图3 位于肺体表投影内的腧穴（红色标记）

2.2 第二类——位于肺体表投影边缘的腧穴 此类腧穴位于肺体表投影边缘，包括4条经、5个腧穴及11个经外奇穴。见表2、图4。

图4 位于肺体表投影边缘的腧穴（蓝色标记）

表2 位于肺体表投影边缘的腧穴及其操作方法

2.3 第三类——位于肺体表投影附近的腧穴 此类腧穴位于肺体表投影附近，包括6条经和10个腧穴。见表3、图5。

表3 位于肺体表投影附近的腧穴及其操作方法

图5 位于肺体表投影附近的腧穴（黄色标记）

2.4 第四类——位于骨骼上方的腧穴 此类腧穴位于肩胛骨之上，包括2条经和4个腧穴。见表4、图6。

图6 位于骨骼上方的腧穴（绿色标记）

表4 位于骨骼上方的腧穴及其操作方法

3 各类腧穴预防气胸的针刺操作要点

3.1 第一类 教材中此类腧穴的针刺操作，一般均采用斜刺或平刺0.3～0.8寸。见表1。为了更直观地显示针刺操作要点，以下以心俞穴为例进行展示。见图7。由图可见，针刺向内或外斜、平刺相对安全，而直刺时针尖正下方即为肺脏，非常危险，极易造成气胸，因此此类腧穴绝不能直刺、深刺。

图7 心俞穴预防气胸针刺操作要点示意图

3.2 第二类 此类腧穴针刺操作仍以斜刺为主，以下以胸部夹脊穴为例。见图8。临床操作一般针灸针向脊柱方向斜刺（图中浅绿色表示），针尖有椎骨保护，且针尖朝向脊柱可使针尖偏离肺脏，临床操作相对安全。如果朝肺脏方向深刺（图中深红色表示），则非常危险，因此针刺此类腧穴时不能朝肺深刺。

图8 夹脊穴预防气胸针刺操作要点示意图

3.3 第三类 此类腧穴的操作并无明显规律。从图5可见，此类腧穴似乎与肺脏有一定的解剖距离，临床操作看似相对安全。然而对针刺后气胸的相关文献进行分析后发现，临床造成针刺后气胸的大多正是此类腧穴，尤其是位于颈肩部的此类腧穴最易造成气胸。相关研究还发现，临床造成针刺后气胸的最常见疾病为肩周炎、颈椎病、肋间神经痛[6]。由此可见，此类腧穴更应该引起临床的重视。此处以肩井为例进行展示。见图9。《针灸学》教材指出，此腧穴针刺操作为直刺0.3～0.5寸，不可深刺，尤其不能朝肺深刺。在临床操作中，亦可将针尖朝向肩关节，如此针尖与肺尖解剖距离增加，安全性更高。见图10。总之，此类腧穴与第二类腧穴相似，针刺操作时需注意不能朝肺深刺。

图9 肩井穴预防气胸针刺操作要点示意图

图10 肩井穴朝肩关节针刺示意图

3.4 第四类 此类腧穴正下方为肩胛骨，针灸针直刺有肩胛骨保护，一般不存在损伤肺脏的可能，所以初学者可以直刺为主。后期根据气至病所的要求，可斜刺或者平刺。特别需注意曲垣穴，需向外斜刺0.5～1寸，不宜向内、向胸部深刺，既往有针刺曲垣穴造成气胸的报道[9]。因此，对于此类穴位的操作，首先需明确经穴定位及肩胛骨的范围，针刺操作以直刺为主，直刺操作也不可用力过猛，否则可能因骨骼阻挡导致弯针、断针可能。

4 其他可能引起针刺后气胸或增加发生概率的危险因素

除了上述腧穴定位、针刺方法影响针刺后气胸之外，台湾学者研究发现，肺部基础疾病，如慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺癌和肺炎等肺病，以及有胸腔手术史的患者，针刺造成气胸的风险可能会增加[10]。有学者认为，具有慢性支气管炎、肺气肿等呼吸道疾病史的患者，胸部肌肉不发达，肺气肿导致肺泡张力增高，针刺深度掌握不好，极易并发气胸[11]。此外，也有文献报道，针灸发生断针后，残留在机体内的针灸针残端游离至肺部，导致气胸[12]。

5 讨论

基于肺体表投影及经穴的分布特点，本文将可能造成针刺后气胸的腧穴分成4大类，并从针刺操作角度、方向、深度三要素，总结了上述四类腧穴的操作要点，即第一类腧穴不能直刺，第二、三类腧穴不能朝肺深刺，第四类腧穴应以直刺为主。其中针刺角度和方向临床上比较容易掌握，但关于针刺的深浅，即针刺安全深度，针灸经典古籍和现代著作中都未明确说明[13]，现有教材也只给出一个适当区间，那临床应如何注意？此外，对于所有易致气胸的危险穴位，均浅刺是否适当？现就此问题讨论如下。

关于腧穴的安全深度，有学者通过尸体解剖对危险腧穴——肩井穴进行了研究，结果发现肩井穴到肺尖的安全深度是37.19 mm，如果针刺达到55.96 mm，就非常危险[14]。《针灸学》教材中肩井穴操作是直刺0.3～0.5寸，一寸等于25.00 mm，就相当于最深为12.50 mm，所以按照教材要求来操作是比较安全的。当然需要注意，这个结果是针对中等体型的患者而言，对于极度消瘦的患者或者儿童，针刺的深度就需要更严格的把握。另有研究者通过影像学方法研究了胸背部穴位的安全深度与年龄、体质量、体质量指数（body mass index，BMI）、性别之间的关系，结果发现针刺穴位没有绝对安全深度，安全深度与BMI和体质量相关性最强[15]。因此，针灸时一定要注意观察患者的体型。

既然穴位没有安全的深度，那所有的腧穴均浅刺是否适当？针刺的深与浅有许多决定因素，如《灵枢·终始》说：“凡刺之法，必察其形气。”《素问·刺要论》言：“病有浮沉，刺有浅深。”《灵枢·终始》曰：“脉实者，深刺之，以泄其气；脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉。”《标幽赋》云：“春夏瘦而刺浅，秋冬肥而刺深。”[16]所以针刺的深浅与体质、病位、证候、时令均相关。有研究发现，对于肩肌筋膜疼痛综合征，深刺比浅刺更有效[17]。Chen等[18]也发现，穴位深刺激得气感更强，能更强更广泛地刺激大脑区域，从而改善患者认知状态。Liu等[19]研究也发现，针刺能够激活前动力蛋白受体2（prokineticin receptor 2，2PROKR2）Cre标记的神经元，诱导迷走神经-肾上腺通路，从而发挥抗炎作用，但这类神经元特异性地支配四肢的深层筋膜组织（如骨膜、关节韧带和肌筋膜），而不支配皮肤的表皮组织和腹部的主要筋膜组织（如腹膜）。以上结果提示，针刺需要达到一定的深度，才能发挥抗炎作用。临床实践中，应根据疾病特点，该浅则浅，该深则必须深，但应以安全为前提，切不可盲目追求疗效而一味深刺。

此外，根据腧穴的深浅，选择适当长度的针具，选择合适的针刺留针时间，以及选择舒适的针刺体位，也是预防针刺后气胸的重要因素。

总之，既要取得针刺临床疗效，又要保证其安全，必须做到以下几点：第一要掌握必备的解剖学知识；第二要明确经穴定位，并能在患者身上准确定位；第三要准确熟练掌握针刺操作方法，尤其是针刺三要素即方向、角度、深度；同时还需要观察患者体型，了解患者肺部基础疾病史，心中牢记“生命至上”的原则，方能最大程度地避免针刺后气胸等异常情况的发生。