失效模式与效应分析预防老年髋关节置换患者术后低体温效果观察

毛 响，陈晓凤，马海春

(徐州医科大学附属医院 江苏徐州221000)

临床上将机体温度<36 ℃称为低体温，体温恒定能有效维持机体各项生理机能。低体温常发生在手术过程中，手术麻醉、术中输注药物、大量冲洗液、手术室内温度等因素均可影响机体散热速度[1]。髋关节置换术是治疗骨性关节炎、重建髋关节功能的重要治疗手段，手术患者以老年人居多，老年人机体各生理功能衰退，增加了术中低体温发生风险。术中低体温不仅增加术中出血量、心血管并发症和凝血功能障碍发生，减缓麻醉药物代谢速率，还会延长术后苏醒时间，提高术后切口感染发生率[2]。因此，如何预防老年髋关节置换手术患者术后发生低体温成为临床护理研究的热点话题。失效模式与效应分析(FMEA)是针对医疗机构研发的质量管理模式，具备前瞻性安全评估系统。通过系统对流程进行识别和量化评估，发现失效发生的影响因素，并提出相应合理建议和应对措施。目前已经被广泛应用于骨科领域，有效降低术后并发症发生率和预防深静脉血栓形成[3]。本研究将FMEA应用于预防老年髋关节置换术患者中，经临床观察，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年4月1日～2020年4月30日在我院行髋关节置换手术治疗的老年患者为研究对象。纳入标准：①本次研究患者和家属均知情，并获得医院伦理委员会批准；②患者意识清晰，择期接受髋关节置换手术；③患者接受全身麻醉，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ、Ⅱ级；④患者术前髋关节功能评分≤70分；⑤患者年龄≥60岁。排除标准：①合并全身恶性肿瘤者；②术前使用免疫抑制剂药物者；③有血液系统疾病、内分泌系统疾病者；④既往骨质疏松病史者；⑤既往行髋关节其他手术史者；⑥合并严重心、肝、肾等重要脏器受损者；⑦既往精神疾病史者；⑧患者入室后体温<36 ℃或>37 ℃者；⑨术前检查心电图异常者；⑩存在髋关节置换手术禁忌证者。采用抛硬币法将纳入研究的86例患者分为参照组和研究组各43例。参照组男27例、女16例，年龄68～86(77.96±6.36)岁；手术部位：左侧15例，右侧17例；双侧11例；ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级32例；体质量指数(BMI)21～24(23.14±0.39)。研究组男29例、女14例，年龄68～86(77.53±6.29)岁；手术部位：左侧19例，右侧12例；双侧12例；ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级30例；BMI 21～24(23.27±0.42)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 参照组 给予常规综合保温护理。调节手术室温度为25 ℃；转运过程中为患者覆盖棉被，避免暴露身体部位；患者入手术室后监测体温，根据体温适当增减保温物品；术中使用的输注液体、冲洗液、消毒液均提前放置在恒温箱中升温处置；手术结束后，帮助患者整理好衣物送回病房[4]。

1.2.2 研究组 在参照组基础上实施FMEA模式。

1.2.2.1 成立FMEA研究组 由护士长1名、资深护士5名组成，成员均精通手术室业务，熟悉护理风险管理流程，掌握护理质量评价体系，在活动开展前均参加FMEA知识培训。

1.2.2.2 修订患者预防术中低体温管理流程 采用工作分解结构法修订患者术中预防低体温管理流程，确定术前评估、术前预保温、术中和术后体温保护4个流程，采用树状图分解流程。①术前评估：包括患者入室体温、年龄、手术方式、麻醉方式、手术室温度。②术前预保温处理：调节手术室恒定温度、患者进入手术室给予保温毯保温。③术中预防低体温：体温监测、消毒液预升温、非手术部位保温、冲洗液预升温处理、输注液体预升温处理。④术后体温评估和交接：评估手术患者出室体温、使用保温毯、与麻醉苏醒室护士交接。

1.2.2.3 失效环节筛查 团队人员应用头脑风暴法寻找各环节中失效模式和存在的风险因素。风险指数(RPN)=失效模式发生率(O)×被发现可能性(D)×严重程度(S)。其中O以1～10分计算，1分为不可能发生、10分为非常有可能发生。D以1～10分计算，1分为非常可能被发现、10分为不能被及时发现。S以1～10分计算，1分为严重程度低、10分为非常严重。RPN值越大，安全隐患越大，需要及时采取防控措施，组内成员最终分别给出各自评分平均值作为最终的干预前后RPN值。见表1。

表1 老年髋关节置换术中低体温FMEA分析与改进措施

1.3 观察指标 观察并比较两组患者进入手术室时(T1)、麻醉诱导后(T2)、麻醉45 min后(T3)、术中(T4)及手术结束时(T5)的鼻咽部温度情况。T3、T4、T5时刻低体温发生情况(患者核心体温<36 ℃判定为低体温)。术后低氧血症发生情况及寒战、躁动程度评分。①低氧血症：动脉血氧饱和度(SaO2)<90%，动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[5]。②寒战：在患者清醒时由患者主诉并明确寒战反应。0分为无寒战；1分为目测面颈部微肌颤，但是对心电图检测无影响；2分为能够明显看到肌肉颤抖；3分为全身颤抖[6]。③躁动：采用Ricker镇静-躁动分级进行评价，共分为不能唤醒-危险躁动7个等级，评分为1～7分，分数越高患者躁动程度越严重[7]。

2 结果

2.1 两组手术不同时刻鼻咽部温度比较 见表2。

表2 两组手术不同时刻鼻咽部温度比较

2.2 两组术中不同时刻低体温发生情况比较 见表3。

表3 两组术中不同时刻低体温发生情况比较[例(%)]

2.3 两组术后低氧血症、寒战、躁动程度比较 见表4。

表4 两组术后低氧血症、寒战、躁动程度比较

3 讨论

髋关节置换手术时间长、出血量多，术中需要输入大量液体，患者容易出现低体温。而术中低体温可导致机体组织代谢量与耗氧量下降，导致机体组织缺血、缺氧，耐受度降低，蛋白质流失，导致切口愈合时间延长[8]。此外，低体温可导致患者血小板聚集减慢，凝血物质活性降低，出血量增加，延缓术后康复。因此，髋关节置换手术患者实施有效防护措施，对提升医疗质量和降低术后并发症有重要的作用[9]。

FMEA是理论知识结合实践经验的风险预测方式，强调事前预防，假定护理流程中可能存在的失效及后果，分析导致失效可能发生的原因，后制订相应预防对策，从而达到促进护理工作有序进行的目的。本次研究中，FMEA充分调动护理工作者主观能动性和创造性，运用小组集体智慧，根据成员的工作经验参与小组讨论，并对相关因素进行细节解剖，制订相应护理流程。在改进措施中，除了对手术室室温预升温处理外，还对患者术中需用的消毒液、输注液体及冲洗液等进行预升温处理，有利于保持患者机体温度恒定，从而降低术中低体温发生风险。实施FMEA模式后，定期对组内成员培训，确保措施执行力度，保证干预效果。本次研究结果显示，T3、T4、T5时刻，研究组鼻咽部温度均高于参照组(P<0.01)，低体温发生率低于对照组(P<0.05)；与李桂芝等[10]研究结果一致。由此说明，FMEA理论可保持髋关节手术患者术中体温恒定，降低术中低体温发生风险。

术中低体温和肺血管缺氧反应性降低，可导致通气和血流比例失调，加重缺氧程度。此外，术中寒战引起患者在手术期生成二氧化碳增多，耗氧量增加，不仅加重心肺负担，且容易引起呼吸抑制、低氧血症发生。在FMEA干预模式中，护理人员定期学习术中低体温相关知识，明确低体温发生危险因素，通过维持环境温度恒定、减少皮肤暴露面积，通过主被动相结合保温措施，提高患者舒适度，降低低氧血症发生风险。本次研究结果显示，研究组SaO2、PaO2水平高于对照组(P<0.01)，寒战、躁动评分低于参照组(P<0.01)；与袁琳琳等[11]研究结果一致。由此说明，FMEA可预防低氧血症、寒战、躁动发生。

综上所述，老年髋关节置换患者术中实施FMEA，可稳定患者术中体温，降低低体温发生率，预防术后发生低氧血症，缓解术后寒战和躁动严重程度。