时效性激励联合吞咽-摄食训练在后颅窝肿瘤术后吞咽障碍患者康复护理中的应用

段 冉，魏丽莎，宋 冬，裴晶晶，丁艮晓

(河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 河南大学人民医院 河南郑州450000)

后颅窝肿瘤因与后组颅神经丛紧密相关，实施手术过程中如果损伤后颅窝肿瘤周围神经，患者出现不同程度吞咽功能障碍和咳嗽反射减弱等症状[1]。吞咽功能障碍是桥小脑角肿瘤和斜坡肿瘤患者常见术后并发症，会导致脱水、营养不良、吸入性肺炎等，严重者可出现窒息等危及生命的不良后果，同时可导致患者出现进食恐惧及抗拒、社交隔离等负性情绪，影响心理健康[2-3]。目前通过吞咽-摄食训练对后颅窝肿瘤术后吞咽功能障碍患者实施常规护理，重在改善患者吞咽功能，恢复自主进食能力，但对此类患者康复过程中的心理状况、配合程度及护理依从性考虑尚不全面。时效性激励联合吞咽-摄食训练是基于常规吞咽-摄食训练，利用有效时机的同时使用切实可行的激励技巧(如语言鼓励等)充分提高患者积极性，从而达到康复目的的联合护理模式。基于此，本研究使用时效性激励联合吞咽-摄食训练，从心理健康、吞咽功能、功能性经口进食量和生活质量水平等方面探讨该联合护理模式在后颅窝肿瘤术后吞咽功能障碍患者中的应用效果，为临床后颅窝肿瘤术后并吞咽障碍患者康复护理提供指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2019年6月1日～2021年1月1日我院收治的后颅窝肿瘤术后伴吞咽功能障碍患者。纳入标准：患者术前诊断为后颅窝肿瘤；患者符合后颅窝肿瘤术后合并吞咽功能障碍诊断[4]，术前吞咽功能正常，术后经洼田饮水试验初步评定为吞咽功能障碍；患者知情同意。排除标准：患者合并其他器官功能障碍；患者存在精神障碍、听力和智力障碍、认知功能障碍等无法自主配合的情况。将纳入研究的81例患者按手术顺序编号，随机抽取写有编码数字的纸条，抽取单数者为观察组，抽取双数者为对照组。观察组41例，男19例、女22例，年龄40～65(50.13±12.32)岁；病程10～20(15.02±4.62)个月；其中桥小脑角肿瘤20例，斜坡肿瘤20例，小脑肿瘤1例。对照组40例，男21例、女19例,年龄42～67(51.22±12.51)岁；病程11～22(16.24±5.13)个月；其中桥小脑角肿瘤22例，斜坡肿瘤18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理模式进行吞咽-摄食训练。①运动疗法：指导患者进行微笑、吹气球、鼓腮等口唇主动和被动训练[5]；每日进行3次舌主动练习，舌在口腔里的前伸、后缩、上抬、来回摆动动作，分别按相反方向舔上下唇。②空吞咽和咽部冷刺激：使用棉棒或压舌板分别缓慢刺激前后腭弓、软腭、咽后壁及舌根各10 s，然后做咽口水的动作。③喉抬高训练：为患者讲解甲状软骨位置，让其感受做吞咽动作时甲状软骨向上运动的感觉，然后反复训练。④发音练习：利用单音节训练，促进口腔肌肉群运动。⑤呼吸功能训练[6]：护士可以将手或者沙袋置于患者腹部，促进膈肌及肋间肌收缩，以增强胸式呼吸功能，同时进行缩唇呼吸训练。⑥吸吮训练：患者练习吸吮动作，体会吸吮感觉，反复训练。⑦促进吞咽反射：用指腹按摩甲状软骨周围皮肤，在完成基础训练后，进行3次吞咽唾液试验，可以在30 s内吞咽3次，准备摄食训练。⑧摄食训练：卧床患者取仰卧位，床头抬高30°，头部前屈；能自行坐起的患者，保持身体垂直，头稍前屈，应选择绵软、不滞留黏膜且不易松散的半流质饮食，先取少量食物尝试，每次吞咽后，食物完全咽下再重复下一口，酌情加量。

1.2.2 观察组 采用时效性激励联合吞咽-摄食训练进行护理干预。①组建时效激励小组。选择对后颅窝肿瘤术后吞咽障碍护理方法技术成熟的护士成立时效激励小组。建立患者个人疾病信息档案，包括患者基本情况、性格特点、疾病整体情况、心理状态及家庭支持系统，根据患者心理状态、受教育程度、性格倾向、思维习惯制订具有特异性的激励方法。②时效性奖励使用时机。护士在使用时效性奖励的过程中应选择合适且有效的时机，根据后颅窝肿瘤术后患者吞咽功能障碍不同分级[7]在不同时机采取激励措施。对轻度吞咽障碍患者，应在患者出现呛咳或其他可能引起患者恐慌、产生训练阴影的情况下，及时进行心理疏导，鼓励患者。对中度吞咽障碍患者，可能因康复周期长，短时间内无法感受到吞咽功能改善效果，导致吞咽-摄食训练积极性下降，可在此阶段对其采取时效性激励措施，肯定患者目前通过训练已取得的效果，告知患者坚定信念，加强配合可以更快达到下一阶段的恢复目标。对重度吞咽功能障碍患者，应在其生命体征稳定且无其他并发症后循序渐进地给予引导，避免在患者高度紧张状态下指导其进行吞咽-摄食功能训练，以免产生逃避心理，从而抗拒训练，影响功能恢复。③时效性激励方法。a.情感激励：对后颅窝肿瘤术后1～2 d合并吞咽障碍的患者，应注重观察其精神状态和情绪变化，肯定手术治疗原发病的积极作用，增强患者康复信心，告知患者吞咽障碍是术后常见并发症，采取科学措施促进功能恢复，耐心讲解以减轻患者担忧，消除因吞咽障碍导致的焦虑，正性引导患者以积极心态面对康复护理，让患者意识到坚持配合治疗的重要作用。同时，护士应引导家属积极参与护理，告知家属对患者保持耐心，通过亲戚朋友与患者视频或语音通话鼓励患者，给予充足精神支持，借助亲密关系增进患者幸福感和信念感，为患者进行吞咽-摄食功能训练提供动力。b.目标激励：将恢复吞咽功能作为目标，以月为单位观察患者吞咽功能改善情况，对每例患者进行动态吞咽障碍程度评估，每隔1个月为患者制订1个需要达到的目标，直至吞咽功能基本恢复正常。每个月的4个周期分别为7分，平均每日1分，如果患者每日按要求完成对应吞咽-摄食训练，则积1分；用社交网站将观察组患者单独建群，每周公布排行榜前五名的患者，月底公布吞咽功能改善排行前十名的患者，作为“学习目标”，激励其他患者提高积极性，充分发挥主观能动性配合训练。c.榜样激励:时效激励小组成员定期组织病友交流会，挑选护理过程中依从性和配合度较高且吞咽功能改善效果显著的患者在交流会上进行发言(伴有语言障碍者可使用文字)，分享学到的吞咽-摄食训练方法和技巧及在培训过程中的感受、心得。护士还可以收集相关书籍、视频资料组织患者观看，利用榜样的力量和名人效应增强患者改善功能障碍的信心，激发患者康复训练积极性，促进吞咽功能恢复，提高生活质量水平。d.利益激励:通过对患者吞咽-摄食功能每月1次阶段性评价总结，引导患者从横向纵向2个方向比较。横向是比较患者与同一组别其他患者的改善情况，纵向是比较患者与自身上一个吞咽功能的水平，通过上述比较，让患者感受术后吞咽功能的恢复进程，认识到进行康复功能训练给自己带来的积极影响，能帮助自己更好地改善吞咽功能障碍，尽快回归家庭和社会。另外，为充分调动患者康复训练积极性，可以准备礼物奖励给配合度高、依从性好的患者。

1.3 观察指标 ①摄食能力：运用功能性经口摄食量表(FOIS)[8]评估患者干预前后吞咽摄食能力。根据患者能否经口进食及进食难易度分为7个等级；其中1级和7级分别为完全不能经口进食和完全无障碍经口进食，2～6级分别按照是否借助鼻饲、进食食物是否受限等原则，按从难至易区分；分级越低说明经口摄食能力越差。②吞咽功能：使用标准吞咽功能评价量表(SSA)评估患者干预前后吞咽功能。该量表包含3个步骤：第1步共包含8个小指标，总分8～23分；第2步含5个条目，总分5～11分；第3步包括5个内容，总分5～12分；SSA总分18～46分，分数越高说明吞咽功能越差。③自我效能：使用自我效能感量表(GSES)[9]评估患者干预前后自我效能。该量表包含10个问题，评分方式采用李克特4级评分表，总分0～40分，分数越高说明自我效能感越强。④生存质量：采用世界卫生组织生存质量测评量表简表(WHO QOL-BREF)评估患者干预前后生存质量。该简表主要包括26个问题，可依据类型整理为成4个不同领域，分别为生理、心理、社会关系、环境领域，各领域得分为所属条目平均分乘以4，分值越高说明生存质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用Mann-whitneyU检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后FOIS分级例数比较 见表1。

表1 两组干预前后FOIS分级例数比较(例)

2.2 两组干预前后SSA评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SSA评分比较(分，

2.3 两组干预前后GSES评分比较 见表3。

表3 两组干预前后GSES评分比较(分，

续表

2.4 两组干预前后WHO QOL-BREF评分比较 见表4。

表4 两组干预前后WHO QOL-BREF评分比较(分，

3 讨论

后颅窝肿瘤患者经历择期手术后大多存在不同程度的心理问题，而常规护理重在对患者进行早期症状评估、术后症状及并发症的对症处理[10]；对术后吞咽障碍患者仅采取常规训练，容易忽视患者在思维观念、生活习惯、性格特点等方面的个体差异性以及患者对训练的理解接受程度，不利于患者更好地进行功能康复。时效性激励联合吞咽-摄食训练护理模式在常规吞咽障碍康复护理基础上使护理人员从更全面、更深层次的角度动态评估患者情况，给予针对性护理，有效改善上述常规康复护理的缺陷，故采取时效性激励联合吞咽-摄食训练对后颅窝肿瘤术后吞咽障碍患者进行康复护理。

3.1 提升患者吞咽摄食功能 采取时效性激励联合吞咽-摄食训练后，观察组吞咽功能改善情况优于对照组(P<0.05)。分析原因：时效性激励原理注重对患者激励时机的选择，根据后颅窝肿瘤术后吞咽障碍患者术后不同心理变化分阶段、有选择性地进行激励，能利用有效时机充分了解患者内心诉求。根据患者吞咽功能障碍不同程度和动态心理情绪状态变化进行激励联合康复训练，科学、准确掌握患者当前状态，制订针对性训练计划，从而增强患者护理治疗信心，调动患者配合治疗的积极性，提高患者康复护理依从性。时效性激励原理中的目标激励和利益激励法，能改善吞咽功能康复护理周期长患者可能引起的信心丧失、信念动摇等负性情绪。当患者对康复目标失去信心时，及时使用利益激励法，可以让患者充分了解目前已取得的康复护理成效，通过横向、纵向对比，切实体会吞咽功能改善带来的积极影响，从而重建面对长期康复训练的信心。同时，基于患者当前吞咽功能障碍程度制订后期康复目标，更容易让患者接受，促进患者积极主动按照康复护理计划配合训练，更好地恢复吞咽摄食能力。

3.2 提升患者自我效能 采取时效性激励联合吞咽-摄食训练后，观察组自我效能感优于对照组(P<0.01)。分析原因：时效性激励原理中的情感激励，以“人”为核心，贯彻以人为本的理念，通过思考患者社会人际关系，引导患者配偶、父母、朋友等参与功能康复护理，关心患者、信任患者，用耐心和细心唤醒患者的认知内驱力。通过与患者有亲密关系的人不断鼓励，促进患者克服吞咽-摄食训练中的困难，激发患者潜能，提升患者自信，强化患者自我提高的意识。在整个功能康复护理过程中，通过对患者及时进行情感激励，不断强化自我能力意识，进行积极心理暗示，对增进患者自尊水平，促进自我感知能力提升有重要作用，在良性情绪引导下，患者能更有动力、更有热情地面对康复训练。

3.3 提升患者生活质量 采取时效性激励联合吞咽-摄食训练后，观察组生活质量水平高于对照组(P<0.05)，说明联合护理模式能提高患者生活质量。分析原因：后颅窝肿瘤术后吞咽障碍患者在回归家庭和适应社会过程中存在障碍。吞咽功能障碍会影响患者日常生活和正常的人际交往，患者可能因担心吞咽功能改善效果差而出现恐惧、焦虑、自我封闭、沉默等负性情绪，出现自卑型人格和低效性社交。时效性激励原理中的榜样激励法通过有积极影响的实例，使患者对后期吞咽功能的康复训练充满信心，意识到康复护理的长期性和必要性以及转归情况，在进行吞咽功能康复护理训练过程中，指导患者吞咽摄食训练的具体技巧和方法，提高患者应对吞咽障碍的能力，知晓出现吞咽障碍并发症的应对方法和面对紧急情况的自我护理方法，通过榜样激励促使患者主动学习相关疾病知识和技能，对患者长期吞咽功能康复护理训练有重要指导作用，对患者出院后的日常生活也有积极影响[11]。

综上所述，时效性激励联合吞咽-摄食训练不仅能有效改善后颅窝肿瘤术后吞咽障碍患者的吞咽功能，还有助于患者树立康复信心，提升自我效能，改善生活质量水平，促进患者回归社会。