锁定钢板内固定术治疗胫骨平台骨折的临床效果及对术后恢复影响观察

刘广鹏 田德宇(通讯作者)

( 山东玲珑英诚医院骨二科, 山东 招远 265400 )

随着时代的飞速发展与进步,交通行业、重工业以及高空作业等具有潜在性危险因素工作逐步发展起来,给人们生活带来便利的同时,也给人们的生活造成不少的影响,最为常见的就是胫骨平台骨折,主要好发于老年人群体。 胫骨平台骨折原因主要包括车祸、暴力等,属于关节内部故障,临床表现为关节活动障碍等,治疗不及时易并发关节畸形或创伤性骨关节炎,影响患者正常生活[1]。 现阶段,临床多通过传统双钢板内固定术或锁定钢板内固定术治疗该病,其治疗效果较为良好。 但就目前而言,临床对这2 种术式在胫骨平台骨折中的临床疗效优劣及术后恢复影响方面尚存在一定的争议[2]。 基于此,本文选取我院2017 年1 月-2021 年1 月收治的胫骨平台骨折患者60 例作为主要研究对象,分别对其实施传统双钢板内固定术和锁定钢板内固定术,并对2种术式在胫骨平台骨折的临床效果及对术后恢复影响进行对比分析,报告如下。

临床资料

1 一般资料:通过回顾性分析的方式,选取我院2017 年1 月-2021 年1 月收治的胫骨平台骨折患者60 例作为主要研究对象,根据手术方法将其分为对照组与观察组,每组各30 例,对照组男女比例16:14例,年龄最小为25 岁,最大为86 岁,平均年龄为(48.25 ±4.36)岁;损伤类型:交通事故伤15 例、高处跌落伤10 例,暴力伤5 例。 观察组男女比例17:13 例,年龄最小为24 岁,最大为87 岁,平均年龄为(48.32 ±4.28)岁;损伤类型:交通事故伤16 例、高处跌落伤10 例,暴力伤4 例。 2 组患者基础资料组间差异无统计学意义(P＞0.05)。 研究已经医院伦理委员会同意,患者均知情同意,且已签署知情同意书。 (1)纳入标准:符合《实用骨科治疗与康复》[3]中胫骨平台骨折诊断标准者,且接受手术治疗;患者思维无任何障碍,可与医护人员正常沟通与交流;患者配合度高。 (2)排除标准:认知功能存在严重缺陷者,无法配合手术治疗;重要器官病变者;抵抗力与免疫力低下者;凝血功能异常者;拒绝参与本次研究者;患者资料与我院标准不符合者;患有恶性肿瘤疾病者。

2 方法:对照组行传统双钢板内固定术,观察组行锁定钢板内固定术。 操作如下:(1)传统双钢板内固定术。 帮助患者采取平卧体位,实施硬膜外麻醉,进行常规消毒,铺巾。 在C 型臂X 线机的协助下展开手术,在患者膝盖后侧做一个长度约为10cm 左右切口,按照顺序依次剥离,将胫骨内后侧缘、内侧平台完全展现在主刀医生视线范围内,根据患者骨折严重程度,最大限度内做到解剖复原,待胫骨内侧柱力线复原后,选取合适长度的支持钢板固定。 在患者膝盖前侧做一个长度约为10cm 左右切口,使膝关节、胫骨外侧踝关节完全展露在医生视线中,将关节塌陷部分采取撬拨方法复原,若是这种方式行不通,可以将异体松植骨条作为填充物,保障关节面完整。经透视满意后,采取合适长度的骨平台外侧支持钢板实施固定,随后采取生理盐水反复冲洗,止血,依据顺序关闭切口,缝合。 (2)锁定钢板内固定术。 协助患者采取仰卧体位,实施椎管内麻醉,等待麻醉起效后,在患者患肢膝盖前侧的内外两个方向,分别做切口,长度在8 -10cm,按照顺序依次剥离,露出关节面,同时对损伤部位进行修复,在患者身体取髂骨对塌陷部位的关节实施修复,待恢复正常力线后置入引起针,在C 型臂X 线机的协助下观察复位是否满意,无任何问题后,根据患肢情况选择T 型或L 型锁定钢板置于内侧平台,外侧平台采用高尔夫锁定钢板与螺钉固定,随后采取生理盐水反复冲洗,止血,依据顺序关闭切口,缝合。 (3)术前检查。 2 组患者均在术前实施实验室检查(血常规、尿常规、心电图、肝功能)等,排出其他系统性疾病。 所有患者均行膝关节平片、CT 、核磁共振检查。 (4)术前处理。 术前对患者血压、血糖进行调整,确保术中患者安全及手术顺利进行。 同时注意患者胫骨平台软组织条件。 如患侧膝关节肿胀严重,甚至有血性水疱时,为手术禁忌证,需先行消肿治疗。 待皮肤出现皱纹征时,手术时机达到。 消肿的办法通常采用抬高患肢,口服消肿药,静脉滴注甘露醇等方法。 若患肢严重肿胀膝关节处于半脱位状态,也可采用1 期外固定架固定,待软组织条件好转后2 期行内固定手术治疗。 术前常规备皮,头孢3 代抗生素预防感染。(5)术后第1 天进行换药,观察手术切口是否渗血,红肿等,同时CT 检查膝关节平面,测量并记录胫骨平台;鼓励患者尽早下床活动,术后2 周,指导患者股四头等长收缩锻炼,术后2 -4 周,指导患者直腿抬高训练,术后1 -2 个月,指导患者膝关节屈伸锻炼。

3 观察指标:(1)临床疗效。 显效:疼痛、关节僵硬等症状完全消失,关节活动恢复正常;有效:疼痛、关节僵硬等症状基本改善,关节活动略感受限;无效:以上症状均未消失。 治疗总有效率=显效率+有效率。 (2)分别对2 组患者的手术时间、骨痂生成时间以及骨折愈合时间进行比较。 (3)通过随访的方式,Lysholm 膝关节评分(Lysholm Knee Scale,LKS)进行评估。 该量表包括跛行、交锁、疼痛、支撑、不稳定、肿胀、上楼梯和下蹲8 个条目,分数0 -100分,分数越高则说明患者关节功能越好。 分数＞84分:关节功能正常;66 -84 分:关节功能尚可;≤65分:关节功能较差。 该量表总体Cronbach’s α 信度系数为0.68, 聚合效度和区分效度良好[4]。 (4)并发症发生率。 包括切口感染、畸形愈合、创伤后关节炎。

4 统计学分析:采用SPSS22.0 统计学软件对此次研究数据进行分析,使用t检验计量资料(±s),x2检验计数资料(%),若检验结果为P＜0.05,则差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组临床疗效对比:观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组临床疗效对比(n,%)

5.2 2 组手术时间、骨痂生成时间及骨折愈合时间对比:观察组患者的手术时间、骨痂生成时间及骨折愈合时间明显比对照组短,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组手术时间、骨痂生成时间及骨折愈合时间对比(±s)

表2 2 组手术时间、骨痂生成时间及骨折愈合时间对比(±s)

组别 例数 手术时间(h)骨痂生成时间(d)骨折愈合时间(d)对照组 60 6.25 ±1.32 102.36 ±5.34 184.35 ±5.36观察组 60 4.21 ±1.23 88.36 ±5.41 152.32 ±5.36 t - 5.892 9.209 21.128 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.3 2 组术前及术后不同时间段的Lysholm 评分对比:术前,2 组患者的Lysholm 评分差异不具有统计学意义(P＞0.05);术后1 个月、3 个月以及6个月,观察组患者的Lysholm 评分明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组术前及术后不同时间段的Lysholm评分对比(±s,分,n=60)

表3 2 组术前及术后不同时间段的Lysholm评分对比(±s,分,n=60)

组别 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月对照组32.55 ±3.2544.36 ±3.2656.35 ±3.5872.15 ±3.24观察组32.41 ±3.2649.58 ±3.2465.24 ±3.2882.21 ±3.65 t 0.152 5.679 9.155 10.306 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.4 2 组并发症发生率对比:术后,观察组出现切口感染、畸形愈合、创伤后关节炎的总并发症发生率为6.67%,低于对照组的20.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组并发症发生率对比(n,%,n=60)

讨 论

胫骨平台骨折发病率仅占所有平台骨折的2%。 其最为特征性的表现为前方骨皮质的塌陷压缩以及胫骨平台后倾角的消失,外侧复合体损伤很多都伴随前侧平台的小骨折片、后外侧复杂性损伤也可通过强迫内翻和过度伸展而发生。 而上述这些损伤机制需要经过明确的诊断,防止后续采取不恰当的治疗方式造成膝关节不稳定。 临床上医生需重视这类骨折类型,同时应当关注软组织损伤的问题,予以重视是能取得良好的治疗效果的[5]。 主要还是在于骨折的固定和韧带软组织修复等的兼顾,尤其是固定骨折时,恢复胫骨平台后倾角很重要。

对受伤机制进行充分分析可提高临床治疗成功率,临床把胫骨平台骨折分为6 种类型:(1)膝盖外翻时候,形成轴向力致使出现外翻型损伤;(2)膝盖伸展时候存在多种力,特别是旋转应力致使骨折脱位,形成骨折脱位型损伤;(3)膝关节活动至内翻位置时,施加轴向力而致内侧髁骨折;(4)膝盖伸展时施加轴向力而致伸直型损伤或双髁骨折,这2 种骨折不易区分;(5)屈膝时施加轴向应力致屈曲型损伤即后髁骨折;(6)在膝盖过度伸展时施加轴向,内翻或外翻力而致过伸型损伤或者前侧平台压缩骨折。其中过伸型损伤在临床上发生率偏低,一旦发生便会出现外侧韧带复合体损伤,甚至造成动脉破损。有相关数据统计,胫骨平台骨折在老年患者中发病概率最高,并且在严重的骨折之后,可导致患者关节肿胀、剧烈疼痛、下肢深静脉血栓等,从而降低患者的日常生活能力。 胫骨平台骨折在临床上处理起来比较麻烦,因为多为高能量损伤,甚至出现神经血管损伤,韧带得不到及时的处理,极易促膝关节不稳定[6]。 这类骨折建议采取牵引或是固定架治疗,其具有2 点优势:(1)适当复位,利于后期后续操作;(2)缓解后侧神经血管压迫,有助于消肿及恢复软组织。 这类骨折治疗方式诸多:切开复位内固定、闭合复位经皮合成、外固定,甚至保守治疗等,对于不同的胫骨骨折类型实施不同方式的治疗。 在实际治疗中,实施保守治疗的患者偏少,虽然这种治疗方式具有一定的治疗效果,但是需要花费大量的时间[7]。胫骨平台骨折内固定术是治疗胫骨平台骨折常见术式之一,但是由于手术创伤过大、术后不良并发症过多,加之老年患者身体各项指标均已下降,需要术后长时间的卧床休息,久而久之,造成患者下肢深静脉血栓形成,不仅耽误治疗进度,还影响患者预后。 另外采取传统手术治疗胫骨平台骨折,术中切口多采取膝正中切口,可将骨折断面完全呈现在医生视线中,便于复位以及内固定,但是胫前区相对血运缺乏,术中反复多次分离软组织,患者术后容易出现感染,股骨坏死,甚至延缓骨折愈合。 上述提到的几种治疗手段均为患者预后造成不利影响,考虑到患者后续的生活质量,降低术后并发症等,经过多次研究与探讨可知内固定治疗可以显著改善临床不良发生率,加速患肢功能修复等,现阶段传统双钢板内固定术,锁定钢板内固定术均被应用在临床中,其中双切口双钢板内固定虽能取得一定的效果,但该术式需依靠钢板与骨面之间的摩擦力固定骨折端,对骨折处血管的压迫较大,极易影响其正常血供,不利于骨折愈合,故逐渐被锁定钢板内固定术取代[8]。 该手术治疗方式具有独特的优势,特别是在胫骨出现对侧以及后外侧骨折时,直接为医生提供完整且明了的术区暴露,便于治疗与操作。 锁定钢板全称锁定加压接骨板,是在以往的加压钢板的基础上与内固定支架原理相互结合出现的一种新型钢板,起到增强内部固定的作用,其具有加压、中和、桥接及支撑4个原则。 锁定钢板与普通钢板相互对比,主要区别与生物学差异,普通钢板在术中需要对其实施一个力,依靠骨摩擦力才能够使钢板固定在患肢上,来维持稳定。 普通钢板缺点为生物学上出现缺陷,无法对骨膜加压,影响骨折预后速度,同时引起感染,红肿等问题。 而锁定钢板依据内固定的生物学原理,不依赖钢板与骨膜之间的摩擦力,便能在患肢形成一个加压的力。 由于螺钉与钢板形成一定的角度,起到显著的稳定的作用,可在不完全接触骨骼时,进行钢板放置,是因为其符合生物学上的内固定原则。本文研究结果显示,观察组患者的治疗总有效率明显高于对照组(P＜0.05),该结果与田振华[6]的研究结果:甲组治疗总有效率为77.50%(31/40),乙组为95.00%(38/40),乙组治疗总有效率明显高于甲组,二者相比差异有统计学意义(P＜0.05)一致。 说明经锁定钢板内固定术治疗,可进一步提高胫骨平台骨折患者的临床治疗效果。 究其原因,锁定钢板内固定术所使用的锁定钢板材料较为特殊,可在一定程度上提升内固定的稳定性,且固定钢板自带螺纹的骨折固定器械,可保障螺钉和钢板融为一体,达到角稳定的作用,有利于进一步提高胫骨平台骨折的临床治疗效果。 观察组患者的手术时间、骨痂生成时间及骨折愈合时间明显比对照组短(P＜0.05)。由此可见,经锁定钢板内固定术治疗,其手术时间较短,治疗后可缩短胫骨平台骨折患者的恢复速度。究其原因,在固定锁定钢板时,其骨骼和接骨板中间会存在一定缝隙,一定程度上避免了对血管的压迫,保障骨折区域的血流供给正常,可有效促进骨折的愈合,有助于加快其骨痂生成及骨折的恢复速度[9]。术后1 个月、3 个月以及6 个月,观察组患者的Lysholm 评分明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 由此可见,采用锁定钢板内固定术治疗胫骨平台骨折,可促进其膝关节功能的恢复。 究其原因,经锁定钢板内固定术治疗时,所使用的螺钉较少,不会对骨折端造成过大的压力,且该术式对患者造成的创伤较小,可加快患者的康复速度[11]。 此外,锁定钢板为内固定结构,其结构与关节面重合,且不会对骨面造成过大的压迫,有利于促进其膝关节功能的恢复。 术后,观察组出现切口感染、畸形愈合、创伤后关节炎的总并发症发生率为6.67%,低于对照组的20.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此可知,采取锁定钢板内固定术可有效降低并发症的发生率,促进患肢良好愈合。 在进行锁定钢板内固定术采取髓内钉固定,经由干骺端的插入点、骨折部位的弧形弯曲和骨内支点,实现髓内3 点支撑,可抵抗骨折的角力、轴向压缩力和旋转力[10]。 通过锁钉与固定板加强固定使骨折断端能够维持良好的对位线关系,有效避免骨再次移位。 锁定钢板内固定术对骨折周围骨膜的伤害小,针进入髓内时,不需再次扩髓,对髓内产生的破坏微小,利于骨折的愈合[11]。 总而言之,现阶段临床越来越重视胫骨平台骨折的治疗,同时越来越多的学者对于这类骨折治疗方式进行不断的探索以及研究,与以往相对比,在很大程度上恢复患者生活质量,为其减轻生活负担。

综上所述,针对胫骨平台骨折患者,利用锁定钢板内固定术对其进行治疗,其手术时间较短,治疗效果较为良好,降低并发症发生率的同时对于术后骨痂生成和骨折愈合速度较快,在促进患者膝关节功能恢复方面意义重大。