微型手部治疗带的研制及在手外伤后关节僵硬的临床研究*1

豆 伟 唐 强 陈剑芳

( 东莞市虎门医院康复科, 广东 东莞 523900 )

手外伤为临床常见创伤类型,有数据报道其在急诊全部创伤病例中占比为15% -28.6%[1-2]。 我国手外伤发生风险高,尤其在珠三角地区。 手外伤后肿胀、活动受限和肢体制动等因素均为发生关节僵硬的诱发因素,是影响患者中后期功能恢复的重要原因之一[3-4]。 牵伸技术、屈指带等方法在手外伤后关节僵硬康复治疗常用方法,虽能一定程度改善功能障碍,但单独牵伸等治疗疼痛明显,且长期单纯牵伸关节易诱发关节炎,整体效果与临床预期存在一定差距。 常规系统康复治疗对早期患者疗效较好,但对中后期患者效果较差,所需康复时间也更长,会导致患者康复延迟。 既往临床也有相关研究应用改良渐进性屈指支具治疗外伤性关节僵硬,可改善关节活动度,但该方法提供给手指的是屈曲单方向力,均存在两关节面之间的挤压力,易导致关节炎的发生。 微型手部治疗带为新型康复治疗方法,在减轻关节疼痛、改善手部功能中具有良好应用前景,可避免单纯牵伸关节诱发关节炎,能通过治疗带借助躯体力量帮助患者牵引、松动关节,并利于患者进行自我松动循环和牵伸治疗,不仅利于改善手指关节功能,加快机体康复,并对节约医疗资源有积极意义。 目前临床关于其在手外伤后关节僵硬中的应用效果尚无较多报道。 基于此,本研究选取我院手外伤后关节僵硬患者240 例,探讨微型手部治疗带的应用价值,旨在为临床采用新型康复治疗方法提供实验依据。 报告如下。

临床资料

1 一般资料:本研究选取我院2020 年6 月-2021 年2 月手外伤后关节僵硬患者240 例,按随机数字表法分为A 组(n=60)、B 组(n=60)、C组(n=60)、D 组(n=60)。 A 组:男29 例,女31例;年龄18 -60 岁,平均年龄为(41. 68 ±3. 85)岁;手外伤类型:手背皮肤撕脱伤12 例、断指再植10 例、屈指肌腱断裂15 例、伸指肌腱完全断裂12例、指骨开放性外伤8 例、其他3 例;单个指关节僵硬19 例,2 个及以上指关节僵硬41 例;僵硬关节类型:中掌指关节31 例、近指间关节20 例、远指间关节9 例。 B 组:男32 例,女28 例;年龄18-60 岁,平均年龄为(42. 05 ±4. 13)岁;手外伤类型:手背皮肤撕脱伤13 例、断指再植9 例、屈指肌腱断裂15 例、伸指肌腱完全断裂11 例、指骨开放性外伤10 例、其他2 例;单个指关节僵硬22例,2 个及以上指关节僵硬38 例;僵硬关节类型:中掌指关节30 例、近指间关节20 例、远指间关节10 例。 C 组:男27 例,女33 例;年龄18 -60 岁,平均年龄为(40.89 ±4.37)岁;手外伤类型:手背皮肤撕脱伤13 例、断指再植8 例、屈指肌腱断裂14 例、伸指肌腱完全断裂13 例、指骨开放性外伤9 例、其他3 例;单个指关节僵硬18 例,2 个及以上指关节僵硬42 例;僵硬关节类型:中掌指关节32 例、近指间关节20 例、远指间关节8 例。 D组:男31 例,女29 例;年龄18 -60 岁,平均年龄为(41.29 ±4.16)岁;手外伤类型:手背皮肤撕脱伤11 例、断指再植10 例、屈指肌腱断裂16 例、伸指肌腱完全断裂12 例、指骨开放性外伤7 例、其他4 例;单个指关节僵硬20 例,2 个及以上指关节僵硬40 例;僵硬关节类型:中掌指关节29 例、近指间关节21 例、远指间关节10 例。 4 组基线资料(性别、年龄、手外伤类型、指关节僵硬数量、僵硬关节类型) 对比差异无统计学意义(P＞0.05)。 (1)纳入标准:均为手外伤术后恢复期(1-6 个月)患者;均存在关节僵硬症状;年龄18 -60 岁;手指3 个关节中,至少存在1 个及(或)以上手指关节主动活动度＜正常40%;经X 线检查可见关节间隙稍狭窄或正常;患者无认知障碍、依从性良好;无本研究相关治疗禁忌;外伤前不存在手指关节活动障碍者;无合并影响手功能恢复的其他疾病者;患者知情本研究,并签署知情同意书。 (2)排除标准:周围神经损伤或其他神经肌肉疾病所致关节活动受限者;病情不稳定者;合并严重精神疾病者;合并严重心肺疾病者;合并严重肝肾障碍者;伤口迁延不愈者;合并伤口感染者;伴有上肢运动神经损害者;机体状况差,无法耐受康复治疗者;关节强直、骨折未达到临床愈合者;不能配合检查者。

2 方法:A 组采用微型手部治疗带+其他综合康复治疗。 B 组采用经典手法治疗(包括松动、牵伸技术) +其他综合康复治疗。 C 组采用微型手部治疗带辅助下自主锻炼+其他综合康复治疗。 D 组采用传统自主锻炼+其他综合康复治疗。 (1)微型手部治疗带治疗:自制微型手部治疗带对治疗的2 个关节面实施分离牵引,同时治疗师对患者关节采用牵伸手法治疗,每个动作保持5 -10 秒后再放松,每组10 个动作。 (2)经典手法治疗:采用Maitland 关节松动技术和牵伸技术治疗。 ①Maitland 关节松动技术:患手置于治疗床,治疗师一手固定掌指远端,在指骨近端对僵硬的指关节进行牵拉,增加关节间隙,牵伸3 分钟放松1 分钟,牵伸5 次后行指间关节最大屈曲牵伸,在最大屈位时按压、放松关节,使关节在活动度终末端有轻微关节运动,按压15 次为1组,每次5 组,每组间歇20 秒,关节放松结束后对关节进行放松按摩。 ②牵伸技术:掌指关节伸直障碍者以沙袋进行牵引,起始重量为0.25kg,后逐渐增加;屈曲障碍者采用弹力纱布包裹牵引,并屈曲近指间关节、掌指关节,10 -30min/次,2 次/d。 (3)微型手部治疗带辅助下自主锻炼:指导患者利用微型手部治疗带自主牵伸关节或松动关节,15min/次,2 次/d,后指导患者进行肌力、灵活性等锻炼。 (4)传统自主锻炼:治疗师指导患者利用健侧手自主牵伸、松动关节,后指导患者进行肌力、灵活性等锻炼;手关节主动和被动训练,指导患者主动屈伸手指关节至最大活动度,后缓慢加力通过被动屈伸至最大限度,保持10 秒后放松,每次训练20 下,2 次/d。 (5)其他综合康复治疗:包括中医传统康复、物理因子治疗。 如中药熏洗,要发海桐皮6g、伸筋草6g、木瓜6g、红花6g、丹参6g,加水600ml,煮沸后取药液,使用纱布蘸取药液,对僵硬关节进行擦洗和热敷。 针灸治疗:选穴为合谷穴、中渚穴、腕谷穴,局部消毒,采用提插法进行针刺,以有触电感且放射至远方为宜,每天1次。 红外治疗仪,采用韩国生产的红外治疗仪,对患侧手指关节进行照射,照射距离和强度以患者无不适感为主,5 次/w,20min/次,共照射40 次。

3 观察指标:(1)康复效果。 优:手指关节总活动范围超过200°,关节功能无异常表现;良:存在轻度关节功能障碍,手指关节总活动范围130° -200°;可:存在中度关节活动障碍,手指关节总活动范围100° -129°;差:存在严重关节功能障碍,手指关节总活动范围＜100°。 优、良计入优良率。 (2)采用视觉模拟评分法(VAS)评估4 组治疗前、治疗时关节活动到最大范围时疼痛度。 该评分量表适合人群为意识正常者,总分0 -10 分,0 分为无痛,10 分为剧烈疼痛,评分越高、疼痛度越高;其中＜3 分为轻微疼痛、可忍受,4 -6 分为中度疼痛、疼痛影响睡眠、尚能忍受,7 -10 分为强烈疼痛、影响睡眠和食欲、难以忍受。 (3)手指关节活动度。 4 组治疗前后均使用指关节量角器测量手指关节主动活动度、被动活动度,并记录其治疗前后变化情况。 (4)手指综合功能。对4 组治疗前后主动伸直受限、主动屈曲受限严重程度进行量化评分,轻度为2 分,中度为4 分,重度为6 分,评分越高,主动伸直受限、主动屈曲受限越严重。 (5)采用上肢功能DASH 调查表对4 组治疗前和治疗后的手指关节功能受限程度进行评估。DASH 值为0 分表示上肢功能完全正常、手指关节功能无受限,DASH 值为100 分则表示上肢功能极度受限、手指关节功能极度受限。

4 统计学方法:采用统计学软件SPSS 22.0 对数据进行统计分析,计量资料正态分布以(±s)表示,组间比较行t检验,多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD -t检验;计数资料以(%)表示,组间比较行x2检验,以P＜0.05表示差异有统计学意义。

5 结果

5.1 4 组患者康复效果对比:A 组优为31 例(51. 67%)、 良为23 例(38. 33%)、 可为4 例(6.67%)、差为2 例(3. 33%);B 组优为19 例(31.67% )、 良为24 例(40. 00%)、 可为10 例(16.67%)、差为7 例(11. 67%);C 组优为22 例(36. 67%)、良为23 例(38. 33%)、可为11 例(18.33%)、差为4 例(6. 67%);D 组优为18 例(30.00% )、 良为24 例(40. 00%)、 可为13 例(21.67%)、差为5 例(8.33%)。 A 组优良率为90.00%(54/60),较B 组的71.67%(43/60)、C 组的75.00%(45/60)、D 组的70.00%(42/60)高,差异有统计学意义(x2=8.385,P=0.039)。

5.2 4 组患者VAS 评分对比:治疗前,4 组VAS评分对比,差异无统计学意义(P＞0.05);经两两比较,治疗时4 组VAS 评分对比,差异有统计学意义(P＜0.05),治疗时,A 组VAS 评分低于B 组、C 组、D 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。5.3 4 组患者手指关节活动度对比:治疗前,4组手指关节主动、被动活动度对比无显著差异(P＞0.05);经两两比较,治疗后4 组手指关节主动、被动活动度对比,差异有统计学意义(P＜0.05),治疗后,A 组手指关节主动、被动活动度高于B 组、C 组、D组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表1 4 组患者VAS 评分对比(±s,分)

表1 4 组患者VAS 评分对比(±s,分)

组别 例数 治疗前 治疗时A 组 60 3.85 ±0.70 0.78 ±0.18 B 组 60 3.67 ±0.61 1.34 ±0.32 C 组 60 3.76 ±0.57 1.02 ±0.29 D 组 60 3.90 ±0.64 1.52 ±0.36 F - 1.548 74.812 P-0.203 ＜0.001

表2 4 组患者手指关节活动度对比(±s,°,n=60)

表2 4 组患者手指关节活动度对比(±s,°,n=60)

组别主动活动度 被动活动度治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 63.26±4.12 89.76±4.37 60.54±4.24 91.06±4.13 B 组 62.98±4.06 84.67±4.98 61.78±4.58 83.46±5.31 C 组 63.59±4.39 86.13±5.06 60.37±4.36 87.12±5.09 D 组 64.01±5.12 79.34±5.12 62.05±4.71 81.36±5.46 F 0.598 46.869 2.179 43.251 P 0.617 ＜0.001 0.091 ＜0.001

5.4 4 组患者手指综合功能对比:治疗前,4 组患者主动伸直受限、主动屈曲受限评分对比无显著差异(P＞0.05);经两两比较,治疗后4 组患者主动伸直受限、主动屈曲受限评分对比,差异有统计学意义(P＜0.05),治疗后,A 组主动伸直受限、主动屈曲受限评分低于B 组、C 组、D 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 4 组患者手指综合功能对比(±s,分,n=60)

表3 4 组患者手指综合功能对比(±s,分,n=60)

组别主动伸直受限 主动屈曲受限治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 4.27±0.26 2.43±0.11 3.98±0.53 2.37±0.13 B 组 4.19±0.21 3.28±0.19 4.07±0.58 3.31±0.20 C 组 4.16±0.24 2.96±0.16 4.21±0.65 2.87±0.16 D 组 4.22±0.27 3.37±0.21 4.13±0.61 3.46±0.22 F 2.180 367.362 1.602 440.932 P 0.091 ＜0.001 0.190 ＜0.001

5. 5 4 组患者DASH 评分对比:治疗前,A 组DASH 评分为(69.87 ±3.71)分与B 组为(70.12 ±4.05)分、C 组为(70.35 ±4.16)分、D 组(为69.41 ±3.52)分比较,差异无统计学意义(F=0. 650,P=0.584);治疗后,A 组DASH 评分为(42.12 ±3.07)分较B 组的(48. 12 ±3. 69)分、C 组的(46. 85 ±3.25)分、D 组的(47.94 ±3.41)分低,差异有统计学意义(F=42.041,P＜0.001)。

讨 论

手为人类从事生产劳动、进行日常生活的重要器官,在日常生活和劳动中暴露机会与其他部位相比较多,在很多情况下无手部针对性防护,挤压、撞击、切割等风险较高,损毁伤、钝器伤等多因素所致手外伤发生率明显增高[5-8]。 手外伤患者多存在局部疼痛、粘连和水肿,并易引发手指皮下组织挫伤、血管损伤、肌腱周围组织损伤、筋膜间隙损伤[9-11]。且部分骨折、损伤患者病情严重程度高,骨折愈合或损伤愈合后易伴有指关节僵硬,影响机体恢复和日常生活。 手外伤后关节僵硬具有常见性,鉴于其主要由长期制动和功能受限相关,在手外伤后恢复期积极进行康复训练,避免长期制动,对手关节功能恢复和指关节僵硬改善有积极意义。 探讨一种最佳康复治疗方法,利于减轻功能障碍对日常生活的影响,提高生活质量。

Maitland 关节松动技术可加快关节腔内关节液流动、增加关节软骨营养、减轻机体疼痛、提高软组织伸展性,但松动效果为弹性延长,在短期治疗后改善不显著。 牵伸技术、自主锻炼虽能一定程度改善关节活动范围,但单纯牵伸关节疼痛明显,长期应用易增加关节炎发生风险,影响治疗进展和临床效果。而中药熏洗、针灸等包括中医传统康复在内的其他综合治疗方案,虽能改善局部血供,缓解手指损伤,增加关节活动范围,但在改善肢体能力、强化关节功能中与临床预期仍有一定差距。 目前,治疗带为新型关节功能康复治疗方法,对辅助患者康复训练、康复治疗有重要意义,可通过减轻疼痛度提高患者配合治疗的积极性;充分分离受累关节,能减少关节面压力,降低关节炎发生风险,对确保康复训练顺利进展、提高训练效果尤为重要。 本研究针对手外伤后关节僵硬患者采用微型手部治疗带治疗,结果显示,A 组优良率为90.00%,较B 组的71.67%、C 组的75.00%、D 组的70.00%高(P＜0.05),表明该康复治疗方案可提高康复效果。 运动四肢大关节治疗带多方向力学治疗原理,设计适合手部的多方向力学治疗带,可避免发生关节炎;而其具有的塑性形变原理对关节僵硬改善有良好意义,对改善手部功能和关节活动度效果显著,利于提高康复效果。 治疗过程中的疼痛感和机体不适是影响患者治疗配合度的重要因素,疼痛明显时患者易降低治疗依从性,影响临床治疗进展,无法确保康复训练和相关治疗内容有序实施。 故在确保治疗效果基础上,减轻治疗过程中的疼痛度,提高康复治疗舒适度,对强化训练效果有积极意义。 本研究监测4 组治疗前和治疗时疼痛度变化,数据显示,治疗时A 组VAS 评分低于B组、C 组、D 组(P＜0.05),提示该方案可减轻疼痛。微型手部治疗带为新型治疗方法,治疗师通过治疗带借助躯体力量帮助患者牵引、松动关节,可在关节分离同时完成关节牵伸治疗,给予关节2 个以上力方向,可减轻两关节面挤压力,减轻治疗时疼痛度,提高治疗依从性,确保治疗效果。 在此基础上,本研究进一步观察该方案对患者功能改善的影响,结果表明,治疗后,A 组手指关节主动、被动活动度高于B组、C 组、D 组,主动伸直受限、主动屈曲受限评分低于B 组、C 组、D 组(P＜0.05),且治疗后,A 组DASH评分较B 组、C 组、D 组低,差异有统计学意义(P＜0.05),提示微型手部治疗带可改善手指关节活动度和手指综合功能。 微型手部治疗带不仅能通过减轻治疗时关节面挤压力,避免并发关节炎影响治疗进展;并能通过牵伸手法训练减轻功能障碍,加快患者关节功能和手指功能恢复。 此外,通过治疗带塑性形变原理探索治疗手外伤后关节僵硬的治疗策略,可为临床日后手外伤中后期关节僵硬治疗提供科学理论依据和实践基础。

综上所述,微型手部治疗带应用于手外伤后关节僵硬治疗中,可减轻疼痛,增加手指关节活动度,改善主动伸直、屈曲受限,提高手指综合功能和康复效果。 微型手部治疗带的研发和应用,为临床手外伤后关节僵硬患者提供了新的治疗策略,可减轻传统关节牵伸易导致关节炎的弊端,但本研究样本量较少、且效果评估指标主要依靠近期关节功能恢复情况,关于微型手部治疗带对手外伤后关节僵硬患者的远期预后效果,仍有待日后进一步深入研究。