湖州市吴兴区城市医共体建设：纵向政府间关系视角

潘雪雪，李烨颍，吴素雄

温州医科大学创新创业教育学院，浙江 温州 325035

当前我国整合型医疗服务体系建设逐渐进入高质量发展阶段，这一阶段最重要的建设成果是明确了医疗联合体未来两大发展趋势——紧密联合和统筹层次升级联合。《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》指出要构建国家范围内的医疗中心，突破行政区划边界实现医联体统筹层次升级联合[1]。同时《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)的通知》提出构建紧密型责任、管理、服务、利益共同体是医疗共同体下一步发展方向[2]。由此可见，实现医疗机构间紧密且统筹层次升级的联合是我国医疗卫生服务体系的未来发展趋势。在此背景下，湖州响应国家实现医疗机构紧密联合和层次升级联合的号召，创新性地提出城市医共体联合模式，力图实现市-县(区)-乡镇(街道)-村(社区)四级联合。与城市医联体和县域医共体不同，这一模式将县域医共体与市级医院联合，形成跨区的紧密型城市医疗共同体，突破县域医共体能力不强和城市医联体联合不密的建设瓶颈。

1 湖州市吴兴区城市医共体建设缘起

吴兴区作为城市医共体建设所在地，相对于湖州市的其他县(区)拥有特殊的医疗资源布局。首先，辖区优质医疗资源丰富。高质量的医疗资源是高水平医疗共同体的基础。吴兴区辖区内共有湖州市中心医院、湖州市第一人民医院等6家公立三级医院，确保了吴兴区的医疗水平相较于其他区(县)具有较大优势。其次，区内医院产权归属和管理结构复杂。6家医院中有4家是市属医院，由市卫健委管辖；1家高校直属附属医院，由湖州师范学院管辖；1家军队医院。公立医院产权分割，纵横交叉的复杂归属状况也是吴兴区医疗机构分布的重要特征。这一特征决定了以往的简单联合方式不适用于吴兴区内医疗机构间的整合，必须通过产权整合实现机构整合。最后，区属医院能力不强。长期以来，吴兴区作为市本级所在地，过分依赖市级医院资源。吴兴区人民医院作为唯一一家区直属医院建设发展速度缓慢。区级医院的整体实力不强，难以胜任医共体“牵头医院”职责，因此无法成立独立的区级医共体。在以上三种区域特征的共同作用下，湖州市吴兴区最终决定通过跨行政等级、市区联推的方式共同组建四级纵向整合的城市医共体。

2 湖州市吴兴区城市医共体建设实践

2.1 推动医疗保健集团整合

在吴兴区辖区范围内统筹市、区医疗卫生机构资源，组建湖州市中心医院医疗保健集团和湖州市第一人民医院医疗保健集团。对城市医共体所有成员单位的人、财、物、职责进行整合，形成管理、服务、利益、责任和文化的共同体。成员单位与集团外医疗机构原有的专科合作关系继续保留。湖州市中心医院医疗保健集团由湖州市中心医院牵头，成员单位全部为中心城区的社区卫生服务中心，包括吴兴区杨家埠龙溪街道社区卫生服务中心等7家社区卫生服务中心。湖州市第一人民医院医疗保健集团为“1+1+6”模式，由湖州市第一人民医院(湖州师范学院附属第一医院)牵头，与吴兴区人民医院和吴兴区埭溪镇中心卫生院、八里店镇卫生院等6家卫生院组建医疗集团。通过两大医疗集团的努力，共同构建“市-区-乡-村”“一线直通、覆盖全城、服务连续”的整合型服务医疗体系。

2.2 构建集团行政组织结构

湖州市在市级层面组建“湖州市城市医共体建设管理委员会” (以下简称“管委会”)，管委会由湖州市长亲自担任主任，分管副市长任常务副主任，吴兴区区长担任副主任，市编办、发改委、财政局、卫健委等相关部门负责人担任成员，管委会办公室设在市卫生健康委。管委会是医疗集团的最高决策机构，统筹规划建设、投入保障、项目实施和考核监管等重大事项。管委会决策下达至集团领导班子与吴兴区卫生健康局，最终交由湖州市级医院科室管理层、吴兴区区级医院院级管理层执行(如图1所示)。集团领导班子(即牵头医院领导班子)按原干部管理权限选拔任用；成员单位负责人由区卫生健康局会同集团协商提名，按原渠道任命，成员单位相关人员在集团内的职务由集团负责聘任。

图1 吴兴区城市医共体行政管理架构

管委会的设立使得医疗集团的权利集中于特定管理机构，在一定程度上化解了集团内职能分散、效率低下的行政困境。但与此同时集团仍在行政管理职责、干部任命权限、人员身份属性、财政投入保障等四个不变的原则下运行的。在此情况下管委会更像是一个派生机构[3]，有限的统筹管理职能使得其与法人治理目标相距甚远。

3 湖州市吴兴区城市医共体的实践目标与建设困境

3.1 吴兴区城市医共体的实践目标

当前我国城市医联体囿于我国行政管理体制的局限性仍然处于联的层面，很多城市医联体形联而实散达不到改革的初衷。县域医共体虽然实现了较为紧密的联合，但县域医疗低水平的服务仍不能满足用户需求[4]。因此，湖州吴兴区城市医共体提出了两个建设目标：

3.1.1 推动四级联合

城市医联体以城市内一家三级医院为龙头，根据地理区位、覆盖范围等因素选择可联合的二级医院与社区卫生服务中心，除此之外还可根据医院实际情况与康复医院、护理院等机构进行合作。可见城市医联体的成员选择不是全面覆盖，而是根据各医院发展需求进行选择。通常情况下，县域医共体以县域内一家公立医院为龙头，并且县域医共体在成员选择方面相对于城市医联体，更加强调全面覆盖的要求。由于县域内医疗机构设置较为简单，因此在成员选择方面主要以地理区位为主要划分标准。不同的是，吴兴区城市医共体同样以三级医院为龙头，但在城市范围内实现了医疗机构的全覆盖，并且突破原有三级联合的层级限制建立了市-区-乡-村四级联合。简而言之，吴兴区城市医共体不仅践行了县域医共体全覆盖的理念，而且在机构设置较为复杂的情况下突破行政区划、打破层级限制、实现医疗机构的四级联合。

3.1.2 抬升服务能力

城市医联体的机构间联合属于松散型联合，以技术支持、专家下沉为主要合作方式。技术型连接方式虽然可操作性和可实施性强但始终无法达到整合型医疗服务体系最终追求的一体化程度。实际上城市医共体间的联合更侧重于“联”的效果，对于“合”的要求不高。县域医共体模式虽然在一定程度上摆脱了城市医联体间连接不紧密、合作流于形式的困境，但县级医院囿于医疗服务能力不足的困境无法充分发挥带头作用。即使县域医共体实现了真正意义上的一家人、一体化目标，但有限的医疗服务水平仍然限制了医共体的发展。城市医共体是城市范围内紧密型医疗机构整合的模式，通过与市级医院紧密联合克服了城市医联体中医疗机构联合不紧密和县域医共体中牵头医院能力不强的问题。

3.2 吴兴区城市医共体的建设困境

3.2.1 属地管理问题

吴兴区城市医共体将市级医院加入区域内医共体以达到实现多层级医疗机构联合的目的。但这一做法导致的市级政府与区级政府间属地管理问题尚待解决。在属地管理原则下共同体中的市级医院产权归属于市级政府，区级及以下医院产权归属于区级政府。因此将市级医院与区级及以下医院进行整合后，医共体的产权归属问题便产生了。区级政府是属地管理原则下最低的属地管理层级，是属地管理链条中的末端。这意味着区级政府作为医共体建设任务的执行层级的同时，也是代表地方利益的机构。市级政府处于决策层级的地位，偏好从更高的角度统筹考虑市一级的利益发展需要，可能会忽视部分区级政府的现实利益。因此地方利益与政治指令间的冲突爆发于两级政府间。在这一制度安排下所导致的结果是区级政府处于“出钱但无权”的尴尬地位[5]。属地管理问题本质上是纵向政府间关系失衡[6]的问题。医共体成员组成的医疗集团是一个以解决医疗连续性和可及性为目的的新型组织，受到不同层级属地政府的干预与管理。涉及统筹的政府层级越多，政治环境的不确定性与不稳定性因素也随之增加。而在吴兴区城市医共体涉及高层次医疗机构的联合，意味着医共体组织会受到多层级政府的干预，政府间的不合作直接影响医疗机构间的不合作。可见，吴兴区城市医共体内多层次医疗机构联合也是对各层级政府间关系的考验。

3.2.2 职能重叠问题

首先，湖州市政府与吴兴区政府间纵向职能交叉。吴兴区城市医共体引进市级医疗机构意味着医共体的管理层次的增加，同时管辖医疗机构的政府层级也向市级延伸。管理层级的增加而出现职能交叉的原因，一是市、区级政府部门都拥有对医共体进行管理的形式合法性基础[7]。二是市、区政府部门都以行使权力作为获得政绩的重要手段。吴兴区城市医共体作为跨行政层级的组织，其中市级医院归属于市级政府管辖，区级及以下医院由区级政府进行管理。成员单位分别归属于不同层级的政府管理，这导致医共体内多头管理，各层级政府职能交叉的状况无法解决。其次，城市医共体与政府间的职能交叉。吴兴区城市医共体作为一个完整的组织，拥有自身的组织结构、运行机制和职能分工，组织的最佳状态是通过设定牵头医院的院长或者董事会作为组织真正意义上的管理者来构建一个完整的组织框架。但组织面临的现实状况是卫生行政部门与集团内部在人事、设备、药械等方面管理职能相重叠，换言之，集团内部管理的同时卫生行政部门也在政治层面对医共体进行管理。

4 湖州市吴兴区城市医共体建设的推进思路

4.1 实行市级统筹

当前吴兴区城市医共体在市级统筹方面的实践主要体现在市级医保整合。调整市、县级医保机构成立“湖州市医疗保障基金管理中心”，新设管理中心交由市财政局负责管理，在各县(市)下设分支机构，实行市级垂直管理。医保资金实现市级统筹，医保资金拨付采用总额预付制的支付方式，由市政府在上一年使用资金的基础上计算出下一年需拨付的总额。将医保资金拨付给牵头医院，再由牵头医院按照相应比例拨付给成员单位，超出自付，结余留用。虽然医保市级统筹提高了统筹层次，提升了医保抗风险能力[8]但也增加了市、县(区)两级政府间的摩擦[9]，全面市级统筹仍然具有不可实现性。首先，市级统筹弱化了县(区)级政府的行政职能，不符合我国优化基层治理的大方向。其次，市级政府统筹会在一定程度上剥脱县(区)政府管理权力，影响基层自治的治理改革成效。因此除了医保资金的市级统筹和财政补偿、人力资源、职责功能上的统一很难在当前政治与法律框架内实现。在此基础上，我们不能从根本上改变我国条块管理行政体制造成的医共体间职能冲突，只能依赖于权力清单来界定医共体与政府的权力范畴。

4.2 建立权力清单

为解决城市医共体建设过程中职能交叉的问题，吴兴区创新性的提出权力清单模式。湖州市城市医共体当前已建立《湖州市卫生健康委职责清单》《吴兴区卫生健康局职责清单》《医疗保健集团职责清单》三张权力清单。这三张权力清单从公共卫生、医政和科教、中医药管理等方面划分市、区、集团间责、权、利关系。清单的正向赋权逻辑[10]在于为医疗集团构建权责分明的外部行政结构，减少行政掣肘给医疗集团带来的效率损失。权力清单赋予市卫健委决策、审查的权利，吴兴区卫健局的部分管理权限由市卫健委统筹实施，区卫健局保留监督与考核的权利。集团内部考核、共享中心运营等具体事务交由集团领导班子进行管理。在形式上，权力清单是解决职能交叉问题的最佳路径，但在实际运行中这一解决路径会导致新的权力悖论形成。权利清单从专业性角度划分各方管理权限，会导致卫健局实际管理权限削弱。权力清单将规划性事物管理权限交由卫健委，细节性具体事务交由集团内部管理，但只保留了卫健局的监督审查的职能。权利清单的划分方式将卫健局从管理机构变为监管机构，冲击了卫健局的实际管理权限。反之亦然，倘若将集团内具体事务交由卫健局管理，同样会冲击集团的实际管理权限并且削弱集团自主性。因此，即使权力清单作为明确各方管理职能的有效措施，但在医共体法人治理不能得到彻底落实的情况下，权力清单的落实会造成新的权力冲突。

4.3 健全法人治理

当前吴兴区城市医共体建构仍继续保留集团成员单位法人资格，各成员单位法定代表人均由集团院长担任,长效治理机制尚未建成[11]。而有效解决集团所面临的属地管理、职能交叉问题的首要环节是实现医疗集团多法人向单一法人身份转变。首先，属地管理意味着集团内不同归属的医疗机构受到不同层级政府的干预。在不同层级政府的目标存在差异的前提下，多层级政府的干预只会影响集团内部的统一，形成外部行政分化力量。单一法人治理结构通过将集团的管理权限集中于特定机构，使得集团以单一法人身份进行自主管理，消除政府目标分化给集团带来的影响。因此医共体内部多法人治理向单一法人治理的转型才能真正避免外部行政掣肘和内部博弈带来的损耗。其次，化解职能交叉问题需要在法人治理结构完善的前提下制定权力清单。法人治理是将契约治理精神引入城市医共体管理建设体系中，通过契约式协商对话实现医疗集团相对自主性。独立法人身份意味着集团与湖州市政府、吴兴区政府分配各方权责利的过程中，始终以相对独立个体的身份平等进行协商，使得各方在制定权力清单更加注重挖掘自身专业价值优势，以制定更具公平性和专业性的契约为目标。因此只有建立单一法人治理结构的前提下，权力清单才不会变成政府间争夺管理权力的工具。明确集团单一法人地位的前提下，以专业性作为分工协商的基础的权力清单是当前解决城市医共体建设困境的有效措施。

利益冲突无