镇巴县健康扶贫的实践：问题与对策

张燕，余潇，吴素雄

温州医科大学公共卫生与管理学院，浙江 温州 325000

近年来，精准扶贫作为扶贫工作的重要概念和工作机制迅速成为一个热门话题。而健康扶贫是精准扶贫的题中之义，也备受关注[1]。2016年3月，国家卫生计生委召开扶贫开发与对口支援工作领导小组会议并部署实施健康工程，会议明确指出将实施健康扶贫工程列为打赢脱贫攻坚战的七大行动之一，要求着力保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，努力防止因病致贫返贫[2]。陕西省汉中市镇巴县积极响应国家方针政策，探索健康扶贫的镇巴模式。尽管已取得一定的成效，但是在初期阶段仍存在局限性。本文则立足镇巴县的实践特色，分析其不足之处并提出路径的优化。

1 镇巴县健康扶贫的实践特色

镇巴县的健康扶贫工作主要围绕精准识别对象、提供基础服务、推进亮点服务和建立保障体系四方面展开。而这四步工作具有逐级递进，环环相扣，相得益彰的特点。如图1所示。

图1 镇巴县健康扶贫实践图

1.1 精准识别对象

扶贫对象的识别是镇巴县开展健康扶贫工作的第一步。镇巴县将扶贫对象着重放于因病致贫、因病返贫人群，对其开展健康帮扶工作。首先，对象的识别需要确定健康扶贫的标准。为此，镇巴县出台了《镇巴县健康扶贫“四步筛查”实施方案》，为工作的实施提供了规章依据。其次，对全县人群进行集中体检，并邀请知名专家坐镇，以确保体检结果的权威性。其中，对行动不便的人群提供上门服务。接着，进行数据的对比核查，进一步分析致贫的主次原因，排除不符合标准的人群，对因病致贫返贫人群进行公示和确定。最后，对所得的结果进行评估和分类。按体检情况分为大病患者、重病患者、慢性病患者，以便后期帮扶工作的顺利开展。

1.2 提供基础服务

以家庭医生团队签约为基础的服务提供是镇巴县开展健康扶贫工作的第二步。镇巴县家庭医生团队是由村医与村卫计专干、镇级医生与公卫专干以及县级指导人员组成的“2+2+1”模式，而其工作重心主要分为四步走。第一，明确团队职责，规范签约服务内容和服务频次，实现队长负责和持证上岗。以贫困人口、老年人、孕产妇、儿童等人群为重点，逐渐扩展到普通人群，最终实现覆盖全县居民。第二，家庭医生团队的签约服务按其服务方式和服务内容，将健康服务分为两个类型进行提供——免费和付费。免费服务包为基础包，服务对象为贫困家庭；而付费服务包则进行再分类，分为初级包、中级包和高级包，面向的群体为非贫困家庭。第三，提升整体服务内涵，规范实行分级诊疗。在家庭医生签约服务的助力下，镇巴县居民享有上下转诊的便利性和接触上级优质资源的较大可能性。同时，对上转患者住院连续计算起付线，下转患者免起付线。第四，对家庭医生的工作进行考核和激励。镇巴县将签约服务数量纳为考核依据，首先表现为精神方面的奖励，签约服务是医生个人职称、团队荣誉评比的重要参考。在物质奖励方面，对因病致贫、因病返贫人群的签约医生按照每人每年80元的标准作为奖励，普通贫困的签约医生奖励50元；对推行付费包的医疗机构，每个包至少奖励50元。除此之外，卫健局将提取签约服务费的10%用于奖励调控基金，如评选先进团队、年终考核；剩余90%则按照县、镇、村三级1 ∶4 ∶5的比例考核发放[3]。由此，在精神和物质的双重激励下，逐步推进健康扶贫工作。

1.3 推进亮点服务

以“互联网+健康扶贫”为亮点的服务推进是镇巴县开展健康扶贫工作的第三步。镇巴县为村医和村卫计专干配发了智能手机，以便在随访过程中实时上传服务内容和照片。而这一实践活动的基础是互联网平台的搭建，是与国家卫健委合作的，实现全县居民健康档案、电子病历、医疗结算与健康扶贫业务数据的互通共享。在这样的背景下，镇巴县捕获了多起不合规医疗的案例并给予及时的纠正。智能手机中软件的有效发挥需要借助管理系统的开发，便于信息的双向传递。而在健康贫困家庭方面，管理系统有利于家庭医生团队对其展开实时就医动态的掌控，健康档案信息查询、预约服务和医患交流服务的开展等。同时，实现了贫困人口电子档案的在线管理。远程诊疗服务的实施充分发挥了互联网优势，为贫困人口提供了高层级医疗机构的优势资源，为基层医疗机构提供了远程培训，远程预约等服务。而这三项亮点服务的帮扶为健康扶贫项目的实现提供了技术支持。

1.4 建立保障体系

多重保障体系的组建是镇巴县开展健康扶贫工作的第四步。镇巴县保障体系的构成不仅仅只涵盖医疗方面的保障体系，更延伸拓展至管理、监督等层面。首先，健康扶贫工作将责任协同至政府人员。建立县委、镇办书记主抓，县长、局长、镇长主责，镇村干部、第一书记、帮扶责任人、签约医生四支队伍为主体的二三四领导机制，以及县级三线协作(党政、业务、协会)、镇级四个统筹(工作谋划、业务协调、人员安排、经费保障)、村级六位一体(学习办公、开展工作、参加培训、接受督导、共享信息、考核奖惩)的三四六责任体系，形成健康扶贫工作合力[4]。其次，在服务保障体系方面，实现“基本医保+大病医保+民政救助+补充医疗保障+其他方式(社会捐助、爱心基金等)”的“4+X”医疗保险体系[5]，为群众提供全方面的医疗和经济补偿。在此基础上，提高贫困人口住院的报销比例，减轻就医经济负担。接着，在能力提升体系方面，实现部分医疗机构的扩建和村卫生室标准化的搭建。同时，积极组建医联体和医共体，提升卫生人才和卫生机构的能力。然后，在健康管理体系方面，与三级医疗机构建立协作机制，对大病患者进行分类管理、定点救治。家庭医生团队、高层级医疗机构等进行不同形式的健康宣讲，以基本公共卫生、妇幼保健项目为重要抓手，推进基本疾病防控和群众预防意识的培养。最后，在监督考评体系方面，镇巴县将健康扶贫工作纳入政府人员的督查职责之内，并对其督查过程进行考核。而考核的结果与政府人员的评优评先、绩效挂钩。由此，在多重保障体系的支撑之下，为健康扶贫工作带来了层层保险。

2 镇巴县健康扶贫存在的局限性

2.1 健康扶贫对象的涵盖不够全面

因病致贫、因病返贫是一个动态的过程。有效扶贫政策的制定不仅需要关注当期静态的贫困状况，更需要关注现在和未来一段时间内遭受的陷贫冲击[6]。而镇巴县对健康扶贫对象的识别是基于早期的体检甄别和对比核查。健康扶贫工作需要对当下的现状不断进行调整，不能是一成不变的。因此，存在扶贫对象涵盖不全面的现象。但是这一现状还表现在以下两方面。第一，镇巴县虽然为其他类型的贫困人群采取了一定的健康救助措施，但是针对性并不强，重视程度不够。在我国，因贫致病的现象也时有发生。比如，处于教育贫困的人群可能在未来某段时间内遭受健康风险，面临教育与健康的双重贫困，而这势必加深这部分人群的贫困程度。第二，镇巴县的健康扶贫工作并未对处于贫困线边缘晃动的人群采取健康救助措施，因为这部分人群同样面临经济和健康的脆弱性[7]，不具备应对健康风险冲击的能力，也需要受到关注。而镇巴县对健康扶贫对象的范围仅将重点放于现存的“已致贫、已返贫”的健康贫困人口，并未对上述部分给予足够重视。这样的举措容易造成健康贫困人口的增加和贫困类型叠加现象的发生，加大扶贫的难度。

2.2 激励考核机制不够完善

在对家庭医生团队的考核与激励方面，镇巴县健康贫困人群的签约奖励与其他贫困类型人群的签约奖励相比，差距并不明显。而且，其他类型的贫困人群在总量上大于健康贫困人群，因此，在奖励的总额上不会存在太大的差距。再加上，健康贫困人群的疾病风险远大于其他贫困类型的人群，健康状况也远差于其他贫困类型的人群，是一块难啃的骨头，家庭医生团队在对此类病人进行诊治时，势必需要花费大量的精力和物力，但即使这样，也未必带来理想的结果。因此，在强激励的情况下，镇巴县的签约服务可能存在逆选择的情况，即推诿重病人群，选择轻症或者非健康贫困人群进行签约，以此来获取最终的考核奖励。另一方面，医疗机构的奖励与付费服务包挂钩，但是并未对免费包作出奖励表示。这就意味着，医疗机构内有可能存在过度诊疗的现象，也可能存在对免费服务包进行提供时产生懈怠的情况，不利于健康扶贫工作的开展。医疗机构的收入与家庭医生团队的收入密切相关。因此，家庭医生团队在提供服务时，不可能不考虑整体的收入情况。所以，这样的奖励做法存在一定的片面性。

2.3 互联网技术配置不够成熟

互联网技术的发展能够为边远山区带来优质医疗资源，但是其效果也会受制于该地区技术、设备配置的滞后性[8]。镇巴县作为陕西省深度贫困县之一，其经济、社会、文化等发展落后于全国平均水平，而这也将影响“互联网+健康扶贫”整体的发挥效果。首先，从总体技术层面上看，镇巴县在进行健康扶贫数据互通共享的过程中，面临数据传输、数据管理与隐私安全保护等技术难题。其次，从家庭医生签约服务管理系统来看，虽然家庭医生能够对居民进行线上管理，但是居民却对互联网挂号、付费、与家庭医生的在线沟通交流等方面存在操作障碍。最后，从远程诊疗服务方面来看，基层医疗卫生机构在远程设备的全面配置和主动开展意愿方面存在困难。基层医疗机构是与健康贫困人口接触的最重要机构，如果这些问题不能得到妥善解决，势必为健康扶贫工作的顺利进行带来一定的挑战。

2.4 保障体系缺乏有效协同

镇巴县的多重保障体系从整体上讲，主要分为两大类：以医疗为主的保障体系和以政府为主的保障体系。而这两大体系在发挥各自功效的过程中面临协同能力不足的问题，主要表现在两大体系的内部和体系之间。在以医疗为主的保障体系方面，服务保障体系、能力提升体系和健康管理体系三者之间虽然存在明显的相互调节、相互交融现象，但是在面临数量庞大的健康贫困人群时，医疗服体系不免在医保偿付、医疗资源供给等方面显得力不从心，导致有效协同能力的下降。而在以政府为主的保障体系中涉及多元主体，因此，在实施过程中可能难以达成一致的意见，并产生消极怠工的情况。而且，层层行政体制的命令传达下存在效率低下的现象。另一方面，以政府为主的保障体系仅停留于政府人员的监督与考核方面，并未将其工作与医疗结合，形成体系之间的脱钩。两者之间缺乏有效的沟通协作，有着各自的重心和关注焦点，存在较少的交集。

3 镇巴县健康扶贫的路径优化

3.1 调整健康扶贫对象的纳入标准

健康扶贫对象的纳入需要考虑到人群在现在和未来的一些已发生和将要发生健康贫困的情况。因此，镇巴县需要对那些已经处于健康贫困的人群，不断调整现有扶持力度，进行长期监督和考核，避免扶贫对象的错判。对于在贫困线徘徊的人群，需要给予比普通人群更多一层的照料和帮助，缓解这部分人群基数的增长。家庭医生团队的工作重心不仅需要停留在健康贫困人群方面，更需要关注在贫困线徘徊人群的健康状况，引导其注重日常保健，减少疾病的发生，从而降低引发健康贫困的风险。同时，需要根据不断变化的现况去调整健康贫困人群的纳入标准。而对那些已处于其他类型的贫困人群，需要获得更全面的帮扶计划，制定具有针对性的健康预防措施，而不只是流于形式的做法。健康扶贫工作应该避免多重贫困的发生。健康扶贫工作是促进贫困群众全面发展的基础工程[9]，所以，不应只将重点放于因病致贫、因病返贫人群，而更应该面向所有贫困人口。健康扶贫的方式可以存在差异性，可根据不同的贫困类型制定出有针对性的健康扶贫方案，由此避免健康扶贫资源的浪费。

3.2 建立与健康结果挂钩的激励考核机制

正确的激励考核机制需要具备引导家庭医生团队和医疗机构朝着健康服务供给的质高价廉的方向发展。因此，镇巴县需要调整以往的激励考核方式，并以此为目标。首先，将签约人群按照不同的严重程度进行分类的优化，并给予不同等级的奖励。重症患者的数量毕竟属于少数，因此，在可能的情况下，需要对其奖励的数量与轻症或者健康人群的奖励拉开一定的差距，充分调动家庭医生团队的积极性。而对于那些推诿重症患者的家庭医生团队取消近三年内评优评先的竞争机资格。其次，对提供免费服务包的医疗机构与付费服务包的医疗机构给予同等的奖励，而其最终的考评指标与应健康结果挂钩。在进行考核时，再一次对初期的患者进行重新分类，比较两者之间的效果呈现情况。对效果显著的家庭医生团队和医疗机构进行奖励。最后，应对一段时间内未遭受健康风险冲击的其他类型贫困人群的家庭医生签约团队给予奖励，鼓励其注重签约人群的日常健康保健，从源头上防止因病致贫、因病返贫问题的发生。

3.3 完善互联网的技术配置

健康数据平台、服务管理系统与远程诊疗服务的开展都离不开互联网技术的发展。因此，需要对镇巴县互联网技术配置不成熟的现状加以改善。通过加大资金和技术的投入，为镇巴县健康扶贫业务数据的互通共享提供更加强劲有力的支撑，同时，完善平台监管系统，防止个人隐私信息的泄露。而在镇巴县居民对智能软件使用方面，家庭医生团队具有不可推卸的责任，应该积极引导居民掌握软件的简单操作并进行熟练使用。在远程诊疗服务方面，镇巴县需要落实好每个基层医疗卫生机构远程诊疗服务的设备配置和具体开展情况，防止出现居民享受不到远程诊疗服务带来的便利性现象，同时，针对镇巴县居民的患病特点，开展具有地方特色的远程诊疗服务[10]。除此之外，通过结合激励考核机制对基层医疗机构的远程诊疗服务注入动力。

3.4 增强保障体系之间的协同力度

高度协同的多重保障体系能够为健康扶贫工作的开展提供坚实的后备力量。因此，镇巴县的健康扶贫工作需要对此给予足够的重视。这一做法需要围绕体系内部和体系之间进行双重调整。首先，通过对现存问题的改善来加强以医疗为主的保障体系之间的交流与合作。比如，提高医保的筹资和补偿能力，提高资源利用率、优化资源配置等。其次，充分挖掘三个体系之间关联逻辑，并在此基础上进行拓展、延伸，使三者的融合不断深入，协作更加高效。接着，理顺政府内部的协作关系，提高行政效率。最后，在对上述两大体系内部作出一定的调整之后，再进行五个系统之间的相互磨合、交流，最终实现多重保障体系的高度协同。而政府的监督与考核不应只涉及内部政府人员，更应涉及健康扶贫工作的方方面面，尤其是对健康贫困人群识别的评估人员，防止发生徇私舞弊的行为。

利益冲突无