基本医疗服务可及性对居民健康行为的影响

韩宛彤，井玉荣，秦文哲，胡芳芳，张娇，高兆溶，洪壮，孔凡磊，徐凌忠

1.山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东 济南 250012；2.山东大学卫生经济实验与公共政策研究中心，山东 济南 250012；3.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东 济南 250012

世界卫生组织发布的健康公式显示，100%健康等于60%生活方式、17%环境、15%遗传和8%卫生服务，表明健康生活方式切实影响着人民群众的健康。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》也指出，吸烟、饮酒过量、饮食不合理、运动量不足是威胁健康的四大行为危险因素[1]。目前，我国由不良生活习惯导致的病症种类繁多，所涉及的人群众多，数量庞大[2]，医疗服务作为最为重要亦是被最为广泛探讨的健康社会决定因素[3]，其可及性成为了确保完成人民群众生命安全和身体健康的努力方向[4]。医疗服务可及性强，会对居民形成健康提醒作用，形成一种温和的非强制性助推作用，提醒居民按时体检，及时就医，更加关注自身健康状况，也能提醒居民培养更多有利于自身健康的行为习惯和生活方式[5]。

为了解泰安市居民医疗服务可及性能否对居民健康行为产生影响，为推动分级诊疗制度的实施提供依据，本研究以行为经济学中的助推理论为基础，于2020年8月1日—8月21日采用多阶段分层整群随机抽样方法在泰安市抽取8 542名≥15岁居民进行问卷调查，纳入分析的有8 420名居民。

1 对象与方法

1.1 对象

采用多阶段分层整群随机抽样，综合考虑社会经济发展水平(采用人均GDP水平体现)和地理位置，首先按规模大小成比例的概率抽样(PPS抽样)，在泰安市每个区(县)随机抽取3或4个街道(乡镇)，共计20个街道(乡镇)，其次在每个乡镇/街道分别随机抽取8个村/居，最后在每个样本村(居)中随机抽取50户，对常住居民进行面对面访谈式调查。纳入标准：①年龄≥15岁；②能独立或通过调查员帮助完成问卷填写；③自愿参与本次调查。排除标准：①有意识障碍；②听力严重障碍；③调查不配合/不合作。最终调查8 542名15周岁及以上居民，根据本研究选题内容，对其中8 420名18周岁及以上居民的调查数据进行分析。

1.2 方法

本文将健康行为作为因变量，该变量具体解释为健康行为表现得分，此变量是结合“是否吸烟”“是否喝酒”“是否锻炼身体”“睡眠时间是否充足”“是否有多吃蔬菜水果的习惯”和“是否积极参加社会活动[5-7]”6个指标的总分而来，这6个指标分别赋值0和1分[5]，相加后总分为0～6分，分数越高，表明居民健康行为水平越高。因变量赋分情况见表1。自变量包括社会人口学特征和医疗服务可及性。社会人口学特征包括性别、年龄、居住地、受教育程度、目前就业情况、婚姻状况、是否是低保户、是否患有慢性病和医疗保险类型9个条目。

根据以往研究，医疗服务可及性主要测量指标包括现有医疗资源的类型、个人到医疗机构的距离、患者的可负担性、预防性基本医疗服务可及性、可保障性等[8-11]。根据以上研究和问卷中的具体内容，本研究在进行定量分析时，把基本医疗服务可及性分为地理可及性、医疗资源可得性、可保障性和预防性基本医疗服务可及性。地理可及性指标使用离家最近的医疗机构有多远的指标来衡量，医疗资源可得性使用离家最近的医疗机构类型指标来衡量，可保障性使用居民所在家庭上一年医疗支出占家庭总支出的比例指标来衡量，预防性基本医疗服务可及性使用过去一年是否接受到过体检服务指标来衡量。

1.3 质量控制

严格按照纳入标准和排除标准选取研究对象。每位调查员都要经过严格培训，在每个环节都实行严格的质量控制，包括设计阶段(抽样设计)的质量控制、调查员质量控制、现场调查质量控制和资料整理分析阶段的质量控制。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 基本情况

共纳入8 420名居民。其中，男性2 837人(33.7%)，女性5 583人(66.3%)；年龄范围为18～93岁；居住在农村的有6 237人(74.1%)，城市的2 183人(25.9%)；学历在小学及以下的3 912人(46.5%)，中学学历3 932人(46.7%)，大专/大学及以上学历576人(6.8%)；患有慢性病的居民4 191人(49.8%)，未患慢性病的居民4 229人(50.2%)；距最近医疗机构的路程<1 km的居民有7 562人(89.8%)，≥1 km的有858人(10.2%)；离家最近的医疗机构类型是村卫生室/社区卫生服务站的居民有7 887人(93.7%)，县级医院及以上的有131人(1.5%)；医疗支出占家庭总支出比例范围为0～100%；近12个月接受过健康体检的居民有6 215人(73.8%)，没接受过健康体检2 205人(26.2%)。见表2。

表1 变量赋值情况

2.2 不同特征居民的健康行为得分比较

从总体来看，居民健康行为得分为(4.04±1.114)分。分析结果显示，性别、年龄、居住地、受教育程度、婚姻状况、是否是低保户、是否患有慢性病、医疗保险类型、离家最近医疗机构类型、医疗支出占家庭总支出的比例和近12个月是否接受过健康体检的居民健康行为得分存在统计学差异(P<0.05)。女性、城市、非低保户、未患慢性病、近12个月接受过健康体检的居民健康行为得分高于男性、农村、低保户、患有慢性病、未接受健康体检居民，年龄和医疗支出占家庭总支出的比例与居民健康行为得分相关，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 居民基本情况及健康行为得分比较

2.3 居民健康行为影响因素的多元线性回归分析

以居民健康行为得分为因变量，表2中的13个变量为自变量进行多元线性回归分析，变量赋值情况见表1，结果分析见表3。多元回归分析结果显示，女性、年龄较小、居住在城市、中学学历和大专/大学及以上学历、非低保户、未患慢性病、具有城镇职工医保、已婚、距离家最近的医疗机构<1 km、离家最近的医疗机构类型是县级及以上医疗机构、近12个月接受过健康体检服务、医疗支出占家庭总支出所占比例较低的居民健康行为得分较高，健康水平较好，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 居民健康行为影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

性别、年龄、居住地、受教育程度、婚姻状况、是否是低保户、医疗保险类型、是否患有慢性病、地理可及性、医疗资源可得性、可保障性和预防性基本医疗服务可及性是影响居民健康行为的因素。女性健康行为得分高于男性，这与国内外部分研究结果一致[12-13]，可能是因为女性能够意识到自身对家庭成员的健康起着更加重要的作用，一旦获取健康知识，则更容易落实到行动上[14]，而男性对自己健康促进问题关注较少，因此，需着重加强男性健康行为方式的养成，根据性别差异特征进行健康生活方式的宣传。随着年龄的增加，居民健康生活方式与行为得分逐渐降低，由于青年期人群大多处于工作、学习阶段，受教育水平相对较高，已具备辨别是非观的能力[15]，健康行为水平更高。受教育程度高的居民对健康的关注意识更高，在维护健康方面也更愿意投入时间和精力[16]，从而拥有更好的健康行为。

分析揭示：医疗机构离家越近，即地理可及性越强，健康行为得分越高，这与部分研究一致[17]。距离方面的优势使得居民在享用医疗资源方面更加方便，这些居民的健康保健观念和预防意识也会相对变强，从而拥有更好的健康行为[18]。对于医疗资源不充足的偏远或农村地区，应综合考虑服务人口、服务面积和地理条件等因素，合理设置村卫生室、中心卫生院，切实缩短服务半径[19]，并且重点发展远程诊疗等新型医疗服务模式，提高居民的医疗服务可及性，克服由于地理可及性带来的医疗服务利用不足等问题[20]。

附近医疗机构的存在能够形成健康助推作用。离家最近的医疗机构是县级及以上医院的居民健康行为得分高于最近的医疗机构是村卫生室/社区卫生服务站。县级及以上医院通常设置在城市，村卫生室/社区卫生服务站通常设置在农村和乡镇，城市的医疗点的级别通常高于农村，公共基础设施如道路、体育设施等更加发达[5]，居民能接触到的医疗资源较为集中[20-21]，所以对于居民的健康提醒作用更强，居民的健康行为表现更好。因此，可以通过增加优质的医疗服务机构，均衡医疗机构分布，改善医疗资源可得性的现状。

体检作为医疗服务利用中的一种方式，也是对健康投资的重要表现，一定程度上能够发挥疾病预防作用，对健康产生积极影响[22]。本研究结果显示，过去一年内接受过健康体检服务的居民健康行为得分更高。在疾病发生前通过体检关注到一些信号并对自身的不良行为习惯进行控制，能够有效避免大病的形成。应鼓励居民定期进行体检，增加对自身健康的了解，从而改善不良生活方式和习惯。

分析同时发现：家庭医疗支出占家庭总支出比例越高，健康行为得分越低。以往研究表明，健康与医疗费用之间存在着显著的负向关系[23]，医疗支出的负担越重，健康风险越大[24]，居民将更多的精力放到经济负担而非维持健康，使得健康习惯与行为和健康相关生活方式尚未形成[25]。近年来我国医疗卫生支出占家庭总支出比重逐年增加，医疗负担较重使得部分家庭面临着较大的灾难性医疗支出风险，因此，政府应加大医疗支出报销比例减轻医疗负担，各部门通过增加社会网络支持，增强居民的应对能力，形成良好的心态[25]，对人们的保健行为和生活方式产生积极的影响，从而促进身心健康。

综上所述，政府应该积极推进分级诊疗制度的实施，合理均衡分配医疗资源，促进优质资源向基层医疗机构转移。逐步加大医疗支出报销比例，减轻居民医疗负担，提高居民基本医疗服务的可保障性。强化各级医疗机构在基本医疗服务方面的职能定位，提供全方位维护居民健康服务，同时加强居民的健康教育，普及健康体检、健康生活方式等知识，引导其形成积极健康的生活方式和行为。

利益冲突无