糖尿病非酮症性偏身舞蹈症1例

孙藤高，朱冬雪，尹昌浩，李思瓯

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011)

糖尿病非酮症性偏身舞蹈症是一种较为罕见的糖尿病中枢神经系统并发症，且常见于老年女性。现报道一例老年男性糖尿病非酮症性偏身舞蹈症病例情况。

1 病例介绍

患者男，74岁，2020年1月7日主因“右侧肢体不自主运动6 d”就诊于我院神经科，既往糖尿病史10年，偶监测空腹血糖在14～15 mmol/L，不规律口服“格列美脲”降糖治疗，每日从事中等体力劳动，饮食未控制，未监测餐后血糖，低血糖史2次，自诉最近一次为2年前；高血压病史4年，最高可达“160/90 mmHg”，未规律口服药物，未规律监测；否认冠心病史，否认家族精神疾病史。患者于6 d前无明显诱因出现右上肢轻度不自主抖动，后进展到右侧下肢及面部，动作幅度加大，表现为右侧肢体不规则、无节律、无目的的不自主运动，伸臂、抬臂、摆手、手指屈曲，做“挫药丸”样动作，下肢不自主点地，头面部表现为挤眉弄眼、嘴角无规律地抽动，上肢比下肢重，远端比近端重，情绪激动时加重，安静时减轻，入睡后消失。病程中，有跌倒发作，站立不稳。查体:血压：144/76 mmHg，心率：85次/min，左顶部头皮擦伤，约3 cm，无渗出，神经系统查体：记忆力减退，计算力下降，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，嘴角右偏，右侧肢体不自主运动，右侧肌张力稍高，闭目难立征阳性，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，余体征均阴性。辅助检查：颅脑CT：双侧侧脑室前后角旁及双侧半卵圆中心可见多个斑片状低密度影，边缘模糊不清，双侧侧脑室前后角旁及双侧半卵圆中心可见对称性脑白质密度减低区，边缘模糊(见图1)；DWI：右侧基底节区、侧脑室旁可见斑点状异常信号影，DWI像呈等信号，ADC图呈稍高信号，T1WI呈等信号，T2WI及FLAIR像呈稍高信号，脑室系统稍扩张，脑沟裂稍增宽加深，中线结构居中，所见双侧上颌窦粘膜增厚(见图2)；心电图示：窦性心律，异常Q波；尿常规：葡萄糖3+，酮体阴性；血常规、心肌酶、凝血常规、离子、血脂未见明显异常；葡萄糖 14.7 mmol/L，超敏C反应蛋白10.97 mg/L,同型半胱氨酸22.7 μmol/L，肾功：肌酐70.8 μmol/L，尿素5.45 mmol/L；血浆糖化血红蛋白11.8%，C肽(空腹)1.55 ng/mL，C肽(2 h)1.78 ng/mL。患者入院后结合其病史、临床表现及辅助检查结果初步排除脑卒中造成的舞蹈症，考虑为代谢性疾病引起神经元损伤，出现该特异性表现，初步诊断为糖尿病非酮症性偏身舞蹈症。予以静点血塞通改善循环、丹参川芎嗪扩张血管、降低血液粘滞度，口服阿司匹林100 mg 1次/d，抗血小板凝集、瑞舒伐他汀20 mg,1次/d，调节血脂稳定斑块治疗；监测指尖毛细血管血糖：空腹及三餐后分别为：15.7 mmol/L、26.0 mmol/L、23.7 mmol/L、19.7 mmol/L，给予重组甘精胰岛素20单位，晚20：00皮下注射，重组人胰岛素R7单位，三餐前30 min皮下注射；氟哌啶醇2.5 mg，1次/d，肌肉注射，东莨菪碱0.15 mg，1次/d，肌肉注射。治疗第三日，患者右侧肢体不自主运动幅度明显减轻，下肢不自主点地动作消失，上肢类似“搓药丸”动作幅度减小，面部挤眉弄眼动作仍存在，调整药物剂量：氟哌啶醇2.5 mg，2次/d，肌肉注射，东莨菪碱0.15 mg，2次/d，肌肉注射。监测血糖(指尖)：空腹11.7 mmol/L，餐后血糖18.7 mmol/L、16.2 mmol/L、18.6 mmol/L。予以调整胰岛素剂量，重组甘精胰岛素加量为24单位；监测空腹血糖波动在7～10 mmol/L，餐后血糖10～13 mmol/L;治疗第6日，患者右侧肢体不自主运动完全消失，予以停止注射氟哌啶醇、东莨菪碱。住院治疗第8日，患者病情稳定，血压、血糖控制可，要求出院，但患者因个人生活环境状况不能长期坚持胰岛素治疗，要求口服降糖治疗，出院前给调整用药方案予口服药物二甲双胍0.5 g,睡前口服，瑞格列奈1 mg,三餐前口服调节血糖，监测三餐后血糖均较高，晚餐后血糖升高至19.6 mmol/L，患者未再出现舞蹈症状，再次调整降糖方案，增加瑞格列奈为2 mg,三餐前口服，患者出院前神经系统查体：记忆力、计算力减退，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，嘴角右偏，左侧上肢细微震颤，左侧肌张力稍高，下肢腱反射正常，感觉查体未见明显异常，闭目难立征阴性，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，双侧Babinski’s征(-)，颈软，克氏征、布氏征阴性，脑膜刺激征阴性。嘱患者出院1月、1年后门诊复查颅脑CT，于患者出院1月、3月时电话随访血糖控制尚可，未再出现舞蹈症状。

图1 患者2020-01-07颅脑CT影像注：双侧壳核、尾状核可见稍高密度影；双侧侧脑室前后角旁及双侧半卵圆中心可见多个斑片状低密度影，边缘模糊不清，双侧侧脑室前后角旁及双侧半卵圆中心可见对称性脑白质密度减低区，边缘模糊。

图2 患者2020-01-07DWI影像注：右侧基底节区、侧脑室旁可见斑点状异常信号影，DWI像呈等信号，ADC图呈稍高信号，T1WI呈等信号，T2WI及FLAIR像呈稍高信号。

2 讨论

糖尿病非酮症性偏身舞蹈症是一种临床上较为罕见的糖尿病中枢神经系统并发症，其中，2型糖尿病占96.6%，其中新诊断为17%。平均血糖和糖化血红蛋白浓度分别为414 mg/dL和13.1%。大多数患者(88.1%)表现为偏身舞蹈症，在神经影像学研究中，孤立的壳核和壳核-尾状核联合受累最常见，约有六分之一的患者CT和MRI表现存在差异，在9.7%的患者中，单侧臂腿组合是最常见的舞蹈症，十分之一的患者未伴有舞蹈病和影像学异常，仅使用葡萄糖控制和其他抗舞蹈症药物对舞蹈症的成功治疗率为25.7%[1]。糖尿病非酮症性偏身舞蹈症常发生在血糖控制较差的老年人，尤其是以亚洲女性较为多见[2]，近年来，欧美报道比例较前增加，但仍以女性多见，这可能与性染色体遗传基因有关。而本例个案报告为老年男性，糖尿病史长，未合理控制血糖，在舞蹈病发作之前，有一些前兆症状，步态失衡、站立不稳。在先前的病例报告中[3]，绝大多数为女性患者，也有一些前兆症状发生，如头晕、偏头痛等，其影像学表现可见TIWI成像基底节区呈高信号，在给予胰岛素治疗调节血糖、多巴胺受体阻滞剂治疗后，预后较好，基底节区高信号消失，但其中1例在血糖充分控制以后，症状再次出现，最终考虑为血管炎，而非单纯高血糖偏身舞蹈症。这需要我们加强临床警惕。但该患者经电话随访并未再出现此类症状，遗憾的是，患者因居住于偏远山区，未能再次进行颅脑CT复查。因此，对于该患者壳核及尾状核稍高密度影在症状控制和血糖控制良好后是否发生可逆性改变未可知。在之前的临床工作中，我们也曾遇到一例老年女性偏身舞蹈症患者，既往否认糖尿病史，未监测血糖，突然发作一侧肢体不自主运动，亦是从单侧上肢进展到下肢，从低振幅到高振幅，在神经紧张期间恶化并且睡眠消失，该老年女性患者发病时测随机血糖20 mmol/mL,在给予调节血糖治疗后，舞蹈动作完全消失，且未再复发。针对发病症状而言，与本个案报道的该男性患者临床表现极为相似，这与既往报道中的非酮症糖尿病性偏身舞蹈症中患者表现类似。但与之不同的是，该女性患者的颅脑CT未见典型的基底节区纹状体改变，这可能由于病程短，代谢性毒症的痕迹在脑CT上并未显现出来。目前，关于非酮症糖尿病性偏身舞蹈症患者基底节区纹状体病变的病理生理学机制尚未明确，但其与糖尿病性视网膜病变的潜在联系可以说明所涉及的一些局部病理生理学机制[4]，与糖尿病性视网膜病变类似，毛细血管通透性增加、充血和过度灌注可能参与了糖尿病性纹状体病相关的初始病理变化，并且可以解释CT成像上的典型高密度。在本例中，非酮症糖尿病性偏身舞蹈症CT表现与之前报道相似，但核磁显像并非T1WI高信号，而是等信号，T2WI出现高信号，这可能因为疾病变化处于早期，核磁对于血管水肿更加敏感，但CT已经显现出了代谢亢进的纹状体改变，不过，作为一种少见病，目前尚无统一的诊断标准，其影像学存在部分差异性也未可知，在间断对于此类疾病的个案报道中，我们也确实见识到临床症状相似，但影像学存在大同小异的情况，这仍需要不断地积累病例进行探索总结。另外，关于糖尿病非酮症偏身舞蹈症病因机制也有研究认为，纹状体高密度改变可能是由于严重低葡萄糖代谢伴有局灶性脑缺血，长期高血糖环境下，造成局部区域脑血流量减少，正常脑细胞有氧糖代谢途径出现障碍，导致脑细胞无氧糖酵解途径成为主导，在此种能量代谢状态下，脑细胞启动自身代偿，主要供能物质发生变化，转变为γ-氨基丁酸(GABA)供能为主；而在糖尿病酮症患者中，机体可以通过使用肝脏产生的乙酰乙酸来重新合成GABA， 从而解释了糖尿病性偏身舞蹈症纹状体病变在酮症患者中并不常见的现象；而非酮症糖尿病性偏身舞蹈症没有酮体产生，失去了该途径的GABA来源，导致纹状体区葡萄糖代谢减低[5]，低代谢纹状体区脑细胞因灌注不足，正常功能活动被破坏成为潜在的病理基础，进而促使糖尿病纹状体病变患者发生运动亢进，出现舞蹈症状。除外，由血糖代谢紊乱引起的此种舞蹈症多发生在非酮症性高血糖状态下，这也可能是因为大脑代谢成为三羧酸循环中的另一种无氧代谢途径，导致GABA迅速耗竭，从而导致对下丘脑和基底神经节的抑制作用[6]。对于非酮症糖尿病性偏身舞蹈症患者常累及纹状体，尤其是壳核和尾状核的原因尚不明确，这可能与此部位脑细胞线粒体数目有关。在本报告中，患者因经济条件原因及个人认识不足，对血糖管理并不规范，机体长期处于高浓度的血糖环境下，引起组织缺氧代谢加重酸中毒，由此损害缺氧脑细胞，进而出现中枢神经系统损伤。该患者在血糖得到有效控制、及时应用丁酰苯类强力精神抑制剂和M胆碱受体阻滞药物后，舞蹈动作明显减轻，并且在血糖得到有效控制后没有复发，说明血糖代谢紊乱参与了舞蹈症的发生，再次证实了该病理机制的可能性。虽然糖尿病非酮症性偏身舞蹈症较为罕见，目前病因尚不完全明确，病理机制较为复杂，流行病学调查发病率仅为十万分之一，但事实上很多偏远地区基层医疗机构可能对于该疾病缺乏一定的认识，认为是脑缺血性疾病或脑出血性疾病引起，一定程度上，低估了该病的发病率，如能早期识别诊断，进行干预，治疗效果良好。不过，对于其预后还需要长期的临床随访追踪其病情变化，而不仅仅依据于发病时的影像学表现及严重程度。因此，临床上对于此类疾病医师应逐步提高认识，力求早诊早治，积极做好血糖基层管理，预防并发症发生。