乌司他丁治疗有机磷农药中毒疗效的Meta分析

林 楠，林丽萍，黄新香，龚锦容

(莆田学院附属医院消化内科，福建 莆田 351100)

有机磷农药中毒是一个日益严重的健康问题。有机磷农药中毒每年在全球造成约233997人死亡，占全球自杀的30%[1]。有机磷农药是通过抑制乙酰胆碱酯酶，导致乙酰胆碱在胆碱能突触上积累，使患者多个脏器功能受损，严重威胁生命安全。目前有机磷农药中毒患者的治疗策略主要包括常规洗胃去污治疗、阿托品、肟类药物、血液灌流和支持治疗等。然而，这些标准疗法被证明部分有效，死亡率在部分发展中国家仍高达43.94%[2]。因此，更好地拓展一些有机磷农药中毒的治疗方法是有必要的。乌司他丁是一种从人尿或血液中提取的糖蛋白蛋白酶抑制剂，已经有多项研究表明它可以控制炎症反应过程中一系列促炎介质和细胞因子的过度释放，作为急性胰腺炎和休克的治疗性药物在临床普遍应用。目前乌司他丁对于有机磷农药中毒疗效的高质量随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)或者英文文献证据相当有限，也没有对乌司他丁治疗有机磷农药中毒现有研究的Meta分析。本文通过Meta分析评估乌司他丁治疗 有机磷农药中毒的疗效，旨在为临床医生提供相关证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索计算机检索Cochrane 图书馆、Medline、PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库、中国知网、万方数据库。英文检索词包括：ulinastatin、organophosphorus、organophosphorus pesticide，中文检索词包括乌司他丁、有机磷中毒、有机磷农药中毒。同时辅以手工检索。英文检索式为ulinastatin AND organophosphorus，中文检索式为乌司他丁 AND 有机磷。检索时间为1999年1月至2021年6月。

1.2 纳入标准与排除标准纳入标准：(1)研究对象均为临床明确诊断是有机磷农药中毒的患者，(2)研究类型为RCT，(3)治疗组为乌司他丁治疗和常规、支持治疗，对照组为常规、支持治疗，排除标准：(1)回顾性研究、队列研究，(2)文献数据不完整，未描述主要结局指标，无法统计数据，(3)治疗方式为除外乌司他丁和常规、支持治疗的其他方式。

1.3 资料提取和文献评价由两名研究员(林楠、林丽萍)独立检索和提取资料，意见不同时通过讨论解决，必要时由第三位研究员协助解决分歧。对纳入的RCT研究进行Jadad评分[3]，总分为1～5分，3分以上为高质量研究，1～2分为低质量研究。

1.4 统计学方法采用Stata 15.1软件进行Meta分析。应用卡方检验的P值和I2检测统计学异质性。当P>0.1，I2≤50时，认为研究间具有同质性，使用固定效应模型计算合并统计量；当P≤0.1，I2>50%时，认为研究间具有异质性，使用随机效应模型计算合并统计量。若效应量为分类型变量，合并采用相对危险度(RR)和95%CI，若为连续型变量，合并采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)和95%CI，P<0.05认为差异有统计学意义。采用Egger’s法检验生成漏斗图，分析是否存在发表偏倚[4]。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况及质量评价共检索获得61篇相关研究，通过阅读题目和摘要，排除重复和不相关文献23篇，得到可能符合纳入标准的文献38篇。对该38篇文献进行全文阅读，排除研究内容不符6篇，非RCT研究6篇，研究方法缺陷11篇。最后，纳入15项研究进行Meta分析[7-21]。文献选择过程如图1所示。共纳入961例患者，治疗组479例，对照组482例。纳入研究的特征如表1所示。纳入研究的文献质量均偏低，见表2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

表2续表

2.2 分析结果

2.2.1 临床治疗效果

2.2.1.1 病死率 有6项研究纳入了病死率指标。异质性检验结果P=0.88，I2=0%，采用固定效应模型分析，病死率治疗组低于对照组，差异有统计学意义[RR0.22，95%CI(0.11，0.45)，P=0.000](图2)。

图2 治疗组与对照组病死率比较的森林图

2.2.1.2 并发症发生率 有6项研究纳入了并发症发生率指标。异质性检验结果P=0.003，I2=72.5%，采用随机效应模型分析，并发症发生率治疗组低于对照组，差异有统计学意义[RR0.47，95%CI(0.23，0.95)，P=0.036](图3)。

图3 治疗组与对照组并发症发生率比较的森林图

2.2.1.3 胆碱酯酶活力 有8项研究纳入了胆碱酯酶活力指标。异质性检验结果P=0.000，I2=98.6%，采用随机效应模型分析，治疗后胆碱酯酶活力治疗组高于对照组，差异有统计学意义[WMD798.44，95%CI(609.81，987.07)，P=0.000](图4)。

图4 治疗组与对照组胆碱酯酶活力比较的森林图

2.2.1.4 胆碱酯酶恢复 80%时间 有4项研究纳入了胆碱酯酶恢复80%时间指标。异质性检验结果P=0.000，I2=85.3%，采用随机效应模型分析，胆碱酯酶恢复80%时间治疗组低于对照组，差异有统计学意义[WMD-1.81，95%CI(-2.44，-1.18)，P=0.000](图5)。

图5 治疗组与对照组胆碱酯酶恢复80%时间比较的森林图

2.2.1.5 阿托品用量 有4项研究纳入了阿托品用量指标。异质性检验结果P=0.000，I2=83.9%，采用随机效应模型分析，阿托品用量治疗组低于对照组，差异有统计学意义[WMD-53.36，95%CI(-68.45，-38.27)，P=0.000](图6)。

2.2.1.6 住院时间 有10项研究纳入了住院时间指标。异质性检验结果P=0.000，I2=77.3%，采用随机效应模型分析，住院时间治疗组低于对照组，差异有统计学意义[WMD-3.42，95%CI(-4.31，-2.53)，P=0.000](图7)。

图7 治疗组与对照组住院时间比较的森林图

2.2.2 炎症细胞因子水平

2.2.2.1 肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α) 有9项研究纳入了TNF-α指标。异质性检验结果P=0.000，I2=97.8%，采用随机效应模型分析，治疗后TNF-α治疗组低于对照组，差异有统计学意义[SMD-3.47，95%CI(-4.92，-2.01)，P=0.000](图8)。

图8 治疗组与对照组TNF-α比较的森林图

2.2.2.2 白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6) 有5项研究纳入了IL-6指标。异质性检验结果P=0.93，I2=0%，采用固定效应模型分析，治疗后IL-6治疗组低于对照组，差异有统计学意义[WMD-11.11，95%CI(-13.90，-8.32)，P=0.000](图9)。

图9 治疗组与对照组IL-6比较的森林图

2.2.2.3 细胞间黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1) 有3项研究纳入了ICAM-1指标。异质性检验结果P=0.24，I2=30.5%，采用固定效应模型分析，治疗后ICAM-1治疗组低于对照组，差异有统计学意义[WMD-287.47，95%CI(-297.65，-277.28)，P=0.000](图10)。

图10 治疗组与对照组ICAM-1比较的森林图

2.3 敏感性分析纳入的研究均为小样本研究，对每个研究指标将随机效应模型替换为固定效应模型，或者将固定效应模型替换为随机效应模型，合并结果并未发生逆转，说明Meta分析结果可靠性和稳定性良好(表3)。

表3 敏感性分析结果

2.4 发表偏倚对于纳入了10项以上研究的指标，我们通过定性检查漏斗图和Egger’s检验来评估潜在的发表偏倚。漏斗图和Egger’s检验(P=0.048)显示治疗组和对照组住院时间的比较存在发表偏倚(图11)。

图11 治疗组与对照组住院时间比较发表偏倚的漏斗图

3 讨论

本文显示，与常规治疗方法相比，乌司他丁联合常规治疗有机磷农药中毒可进一步降低病死率、并发症发生率、胆碱酯酶活力，减少胆碱酯酶恢复80%时间、阿托品用量、住院时间，还能降低TNF-α、IL-6、ICAM-1指标。因此，乌司他丁作为有机磷农药中毒的补充治疗是能够让患者得到获益的，可以在临床中进行推广使用。

有机磷农药中毒是临床急性中毒中发病率较高的疾病，进一步提高有机磷农药中毒的疗效一直是当前的一大难题。有机磷农药中毒的主要机制是抑制了突触的胆碱酯酶，导致自主神经系统、中枢神经系统和神经肌肉接头处乙酰胆碱的蓄积和胆碱能受体的持续激活。严重的毒性进一步抑制呼吸中枢，导致神经肌肉功能障碍，引发急性呼吸衰竭。高活性的有机磷农药中毒可导致患者30 min内呼吸停止。因此，许多病人在得到医疗护理之前就死亡了。有些人死于乐果等杀虫剂引起的心血管休克。另一些则发生在住院期间，继发于入院前发生的并发症，例如吸入性肺炎或缺氧性脑损伤或中间综合征，可能需要通气数天甚至数周。同时，有研究认为，非胆碱能机制也参与了有机磷农药中毒导致患者多脏器功能衰竭甚至死亡的过程，主要是有机磷农药中毒后全身炎症反应激活，多种炎症介质释放导致脏器功能损伤[20]。线粒体功能障碍、肌肉组织缺血再灌注、氧化应激损伤、细胞凋亡也是有机磷农药中毒引起机体损伤的重要机制，具有连锁损伤的效应[21]。

在有机磷农药中毒的常规治疗策略中，阿托品减轻毒蕈碱样症状和体征，肟类药物比如解磷定通过恢复胆碱酯酶活性缩短呼吸肌麻痹的时间，血液灌流是借助体外循环和吸附器，通过吸附剂的吸附作用，清除体内外源性和内源性的毒物。虽然现有的治疗方案在逆转胆碱酯酶抑制的某些方面是有效的，但临床观察的治疗效果不甚理想，而且病死率仍然很高。因此，拓展一些其他可行的协同治疗方案是非常有必要的。

乌司他丁是一种糖蛋白蛋白酶抑制剂，对于各种丝氨酸蛋白酶如胰蛋白酶、凝血酶、凝乳蛋白酶、激肽酶、中性粒细胞弹性蛋白酶、纤溶酶、组织蛋白酶、IXa、Xa、XIa和XIIa因子都有一定的抑制作用[22]，控制因感染和炎症而增加的中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞，达到减轻炎症反应的目的。同时，基于乌司他丁这种能够抑制多种蛋白酶的性质，也抑制了多种炎症细胞因子比如转化生长因子-β1(TGF-β1)、TNF-α、IL-6和白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)等的表达[23]，减轻炎症级联反应，达到防治器官损伤的作用。Li等[24]发现，乌司他丁可以通过抑制 C-Jun N 端激酶(JNK)途径发挥抗氧化作用，达到减轻内毒素诱导的血管内皮损伤，发挥脏器保护作用。多项研究表明，乌司他丁可以通过抑制线粒体途径，抑制p38丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)和 细胞核因子κB(NF-κB)信号转导途径以及增加抗凋亡蛋白Bcl-2表达，降低促凋亡蛋白Caspase-3、Bax 表达等方式，减少细胞凋亡发生，提高机体免疫功能，取得脏器保护的治疗作用[25]。这些已经明确的作用机制，可能是乌司他丁治疗有机磷农药中毒的关键所在。

本研究的局限性主要表现在：(1)所纳入文献都是中文文献，未发现其他国家或者其他语种的研究；(2)符合纳入标准的文献数量较少，纳入病例数量较少；(3)纳入研究质量评价普遍较低，多数随机对照试验未描述随机分配的详细方法、分配隐藏、样本量计算以及退出失访的数量，可能存在实施偏倚和测量偏倚；(4)部分指标合并时异质性较大，且存在发表偏倚，而因纳入研究数量不足，未能进行进一步的亚组分析讨论异质性来源。综合以上原因，本研究得出的结论受到一定限制。

综上所述，乌司他丁在有机磷农药中毒中的应用对于降低病死率、并发症发生率，增强临床治疗效果和改善炎症细胞因子水平都有一定的作用。本文因样本数量、文献质量、发表偏倚等的影响，仍需要更多高质量的随机对照试验来验证乌司他丁在有机磷农药中毒治疗中的应用价值，同时需要更多高质量的实验研究来明确乌司他丁治疗有机磷农药中毒的作用机制。