产后腹膜后血肿1例报告并文献复习

罗亚琦，杨秀英

(景洪市第一人民医院妇科，云南 西双版纳 666101)

产科腹膜后血肿(Postpartum retroperitoneal hematoma)是一种少见的产科危急重症，临床表现为腹痛腹胀，常伴有腹肌紧张和反跳痛，可出现肠鸣音减弱或消失。但由于后腹膜间隙位置特殊，且妊娠期及产褥期增大的子宫所掩盖，导致其临床症状不具有特异性，常常使病情延误，危及生命。

1 病例摘要

患者女，37 岁，孕4产3，因“孕41周+5，腹隐痛3 h”于2020年9月17日 06：40入住我院产科。末次月经为2019年11月28日，预产期为2020年9月5日。孕期仅产检1次，2020年9月17日04：00出现下腹隐痛，无阴道流血流液，10：13顺产1女性活婴，体重3000 g。产程顺利，因经产妇，产次较多，胎盘娩出后予卡前列素氨定三醇250 μg肌肉注射，预防产后出血。住院观察72 h后产妇恢复好，予出院休养。

2020年9月21日03：00，患者产后4 d，无明显诱因出现右侧腹痛难忍，伴头晕、乏力，并晕厥2次，阴道流血量少。行腹部B超提示右侧腹见约1.7 cm的液性无回声暗区。腹部CT平扫提示右肾周及腹膜后大量积血(图1～2)。查体：体温36.9 ℃，心率73次/min，呼吸18次/min，血压85/53 mmHg。专科检查：阴道见少量血性分泌物。宫颈未见明显裂伤及活动性出血，举摆痛阴性。子宫右侧前方触及大小约9 cm×8 cm包块，边界不清，不活动，压痛明显，左侧附件区未触及明显肿物。随后完善DSA提示为右侧卵巢动脉瘤破裂可能，即刻行选择性右卵动脉栓塞术(图3～4)。术后予静脉止血、抗生素预防感染治疗。

图1 腹部CT平扫：右肾周及腹膜后大量积血

图2 腹部CT平扫：右肾周及腹膜后大量积血

图3 DSA可见右侧卵巢动脉增粗、迂曲，周围见多发散在出血点

图4 微导管进入右侧卵巢动脉内，置入栓塞弹簧圈及明胶海绵，DSA未见出血点

图5 2020年10月2日腹部CT平扫提示右肾周及腹膜后积血较前明显减少

图6 术后1周腹部CT

图7 术后一周腹部CT腹膜后

2 讨论

腹膜后血肿(retroperitoneal haemorrhage/haematomas，RH)是指内脏血管急性或亚急性出血，血液深入腹膜后间隙形成血肿[1]。产科学中卵巢动脉瘤自发性破裂极其少见，经验主要来源于病例报告，多发生于妊娠晚期、产后5 d内及产褥晚期，发病率也未知[2]。2020年9月我科收治一例因产后右卵巢动脉瘤破裂导致腹膜后血肿的患者，临床诊治结果报道如上。

2.1 RH的临床特点RH的形成可发生于腹膜后壁和腹膜之间的任何一个后腹膜结构。临床症状为腹痛腹胀，常伴有腹肌紧张和反跳痛，可出现肠鸣音减弱或消失。但由于后腹膜间隙位置特殊，且这些临床症状和体征都不具有特异性，因而腹膜后血肿很难被早期确诊而得不到有效治疗。妊娠期及产后出现的腹膜后血肿因增大的子宫所掩盖，更有可能导致病情加剧，延误治疗。

2.2 产科RH形成机制根据多例产后RH病例报道显示，产科RH形成的危险因素为：凝血功能障碍，严重子痫前期，HELLP综合征，多胎妊娠，巨大儿，多次妊娠经产妇，分娩活跃期延长，人工剥离胎盘等[3]。

卵巢动脉瘤形成机制包括：(1)动脉血管的变化与妊娠期间类固醇激素增加有关[4]：因雌、孕激素增加，怀孕期间出现动脉血管壁重构、血管弹性破坏、血管平滑肌发育不良，促使动脉假性血管瘤的形成；(2)多次妊娠的经产妇可出现妊娠期间卵巢动脉壁重复性损伤、复旧不全[5]；(3)卵巢动脉主要起源于腹主动脉，整体走行较为迂曲，但分支较少，主要供应卵巢、输卵管以及宫底部分组织[6]。在曾报道的多例卵巢动脉瘤自发性破裂导致产后RH病案中显示，78%为右侧卵巢动脉破裂，其原因可能与子宫生理旋转相关[7]。

2.3 产科RH的诊断妊娠期及产褥期妇女出现休克症状应立即检查有无隐蔽的、活动性出血。当发现患者剧烈腹痛和少量的阴道流血与其休克症状不成比例，休克原因不明时，需考虑产科RH的发生。腹部超声检查可快速发现腹膜后血肿，具有方便、无创的优点，可作为RH的首选检查。腹部CT扫描对血肿的类型、部位和范围的定位高度敏感。血管造影(DSA)重建可进一步明确了出血点和出血量等情况，是诊断RH的金标准，但由于该检查为有创性检查，不作为常规筛查手段。

2.4 RH的治疗RH症状较为隐匿，但病情发展迅速，如不及时采取适当措施，可导致较高的死亡率。大部分自发性或医源性腹膜后血肿患者可在密切监测情况下进行保守治疗，以液体复苏、输血和改善凝血障碍为治疗原则。来自非产科患者的证据显示，对于大多数血流动力学稳定的RH患者，保守治疗成功率较高。持续血流动力学不稳定的患者可以通过选择性动脉栓塞进行更明确的干预。DSA在早期查找出血点，判断出血量，与动脉介入栓塞治疗同时进行，耗时短，能使80%～100%血流动力学不稳定的患者经过治疗后达到稳定状态[8]。弹簧圈作为栓塞材料，具有止血快，创伤小、定位准确等优点。与明胶海绵联合应用，可有效减少术后即时出血率和远期再出血发生率[9]，是一种能够简单、有效、迅速止血的微创方式。手术与非手术治疗取决于病因、血肿大小、出血程度以及患者血流动力学状态和胎儿情况。手术治疗，可结扎破裂的动脉瘤近端和远端，切除动脉瘤，或行附件切除、清除血肿。目的在于止血、止痛、降低感染风险和防止组织进一步坏死。在本例中，患者虽经过选择性右卵巢动脉栓塞控制出血点，血肿无继续增大，但血块的存在和吸收导致患者体温持续升高，具有继发性感染的风险，故行腹膜后血肿清除术。

综上，产科RH是一种罕见的隐匿性出血造成的血肿，患者具有休克症状与估计的外出血不成正比的特点。对此类病人需积极完善相关检查，查明出血点是诊疗重点。行DSA和选择性动脉栓塞术止血，可避免了剖腹探查术、后腹膜探查术带来的手术风险，更能保护患者的生育能力。