常规超声诊断胃十二指肠穿孔的临床应用价值分析

赵静（天津市西青医院，天津 300380）

胃十二指肠穿孔是常见的消化道疾病，也是急腹症常见类型之一，因多种活动性溃疡、外伤、梗阻或急性胃扩张等所致，导致腹腔进入大量气体，形成气腹，内容物流出、腹膜炎性反应造成腹腔积液［1］。胃十二指肠穿孔患者表现为突发性腹部疼痛，伴有恶心、呕吐、血压降低、心慌等症状，部分患者还可能出现血象异常，危及生命。快速、准确诊断和治疗胃肠道穿孔对挽救患者生命十分重要。以往临床主要采用X 线检查对胃肠道穿孔进行诊断，X 线检查能显示膈下游离气体，确定穿孔位置，使胃肠道穿孔得以确诊，但针对胃肠气体溢出少、穿孔破口小或气体尚未游离至膈下等早期病情难以检出，无法判断穿孔位置，容易造成误诊［2-3］。常规超声检查可以全面观察胃十二指肠穿孔声像图特征，还可以清晰显示穿孔部位，提示穿孔原因，为穿孔定位与手术治疗提供可靠依据。本文回顾性分析我院2020 年1 月至2021 年6 月收治的66 例疑似胃十二指肠穿孔患者的影像学资料，探讨常规超声在胃十二指肠穿孔诊断中的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2020 年1 月至2021 年6 月收治的66 例疑似胃十二指肠穿孔患者，其中男34 例、女32 例；年龄25～79（48.92±8.92）岁；体质量19～30（24.68±2.44）kg/m2。纳入标准：均出现恶心、呕吐、腹部持续疼痛、突发性腹肌紧张等症状者；腹部X 线、超声影像学资料齐全者；符合外科手术指征者。排除标准：遵医行为差者；胃大出血者；凝血功能障碍者；合并精神分裂症、躁郁症者；免疫系统疾病者；语言、智力障碍者。

1.2 方法（1）腹部X 线摄影诊断：采用数字化移动式X 线摄影系统（宁波康利达国际贸易有限公司，型号200D）对患者进行腹部扫描，取立位、仰卧位、左侧卧位，常规扫描患者腹部，观察穿孔位置、严重程度，仔细观察是否存在膈下游离气体、肠梗阻、肠壁增厚等征象。如存在游离气体，指导患者合理活动或转换体位，观察游离气体变化和移动情况。胃十二指肠穿孔X 线诊断标准：膈下或腹壁下有游离气体存在，表现为新月状与弧形。（2）常规超声诊断：采用彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦公司生产，型号为HDI-5000）对患者进行检查，探头频率2.5～5 MHz。检查时，患者取仰卧位，必要时取右侧卧位与左侧卧位，扫描肝脏、胆囊、胰脏、肾、胃、十二指肠及腹盆腔。探头适当加压，在疼痛敏感区进行仔细扫描，保证采集图像的清晰度。观察脏器有无病变，腹盆腔有无积液，重点观察胆囊周围、十二指肠之间、肝肾间隙、盆腔等部位有无液性暗区，腹腔有无积液和包块，肝前间隙或膈下有无游离气体回声，确定穿孔部位。胃十二指肠穿孔常规超声诊断标准：存在腹腔游离气体、腹腔内积液与胃肠运动减弱。腹部X 线摄影及常规超声扫描图像均由2 名高年资的专业影像学医师阅片检查，并给出统一判断。

1.3 临床观察指标 以手术病理检查结果作为金标准，比较X 线、常规超声检查对胃十二指肠穿孔的诊断灵敏度、特异度、准确率，并观察胃十二指肠穿孔X 线、常规超声检查的影像学征象，比较两种检查结果对影像学征象的检出率。诊断灵敏度=真阳性例数/（真阳性+漏诊）例数×100%；诊断特异度=真阴性例数/（真阴性+误诊）例数×100%；诊断准确率=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t 检验，P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 手术病理检查结果显示，66 例患者中确诊胃十二指肠穿孔（阳性）52 例，胃肠炎症、消化道出血或肠易激综合征等其他胃肠疾病（阴性）14 例。X 线诊断真阳性43 例，真阴性8 例，漏诊9 例，误诊6 例。超声诊断真阳性50 例，真阴性13 例，漏诊2 例，误诊1 例。

2.2 两种检查方法对胃十二指肠穿孔诊断效能比较 常规超声诊断的灵敏度、特异度、准确率均高于X 线摄影（P<0.05）。见表1。

表1 两种检查方法对胃十二指肠穿孔诊断效能比较［n（%）］

2.3 两种检查方法对胃十二指肠穿孔影像学征象检出率比较 X 线检出腹腔游离液体43 例，其中膈下游离气体32 例，声像图显示膈下新月样游离气体。其余未发现异常。常规超声检出腹腔游离气体50 例，声像图显示前腹膜、肝前间隙下可见腹腔游离气体强回声，伴反射声影，变换体位或固定探头持续观察可见游离气体强回声闪烁消失或移动；检出腹部包块26 例，声像图可见穿孔部位网膜包裹形成混合性回声包块，四周可见小片状液性暗区；检出腹腔积液45 例，声像图可见腹膜腔间隙液性暗区，大小不等，主要分布于肝肾、脾肾间隙与穿孔出周围；检出穿孔破口19 例，声像图显示穿孔处胃、肠壁连续性中断，断端壁增厚，层次模糊，低回声，周围伴小片状液性暗区；检出未见异常者2 例，其中十二指肠穿孔1 例，胃穿孔1 例。常规超声检查对腹腔游离气体、腹腔包块、腹腔积液、穿孔破口检出率高于X 线检查（P<0.05）。见表2。

表2 两种检查方法对胃十二指肠穿孔影响学征象检出率比较［n（%）］

3 讨论

通常情况下，胃十二指肠穿孔主要分为急性、亚急性与慢性，发病与过度精神紧张、胃内压力增加、失眠、吸烟、饮酒等因素有关，患者表现为上腹部剧痛，且难以忍受，病情发展迅速。部分患者还会出现呕吐、恶心、腹胀等症状，而穿孔形成，会使细菌侵入腹腔，引起腹膜炎，导致患者出现中毒性休克，数小时后脉搏加快、发热［4］。对此，需尽快检查和准确诊断，及时救治，避免病情加重。胃十二指肠穿孔临床表征与上消化道出血、消化道感染、肠易激综合征、消化道狭窄等相似［5］，只参考症状和体格检查并不能得到充分确诊，还需做影像学检查进一步诊断。影像学检查可以明确穿孔位置，为手术治疗提供依据，X 线检查是胃肠道穿孔诊断应用较广泛的检查方法，可以提高胃十二指肠穿孔检出率，但部分患者穿孔较小，膈下游离气体、肌紧张程度不明显，可能存在误诊或漏诊［6］。因此，还需采用更准确诊断的检查方法。超声检查在急腹症诊断中应用广泛，可以识别出腹腔内游离气体，还能显示腹腔积液与肠麻痹，而腹腔积液是胃肠穿孔的唯一征象，但还需与其他渗出性腹腔积液、漏出性腹腔积液与血性积液相鉴别［7］。此外，探及穿孔部位周围，观察到肠壁增厚、病变处血流信号增多、黏膜回声连续性中断、腹腔包块等也可作为胃肠道穿孔的诊断依据，从而弥补腹部X 线摄影单一诊断的不足。

本研究结果显示，常规超声诊断的灵敏度、特异度、准确率高于X 线摄影，差异具有统计学意义（P<0.05），提示常规超声在胃十二指肠穿孔诊断中漏诊、误诊较少，应用价值较高。究其原因，在胃十二指肠穿孔诊断中，X 线检查是以腹腔内游离气体作为主要诊断依据，胃肠道穿孔X 线检查典型表现为膈下游离气体，在摄影过程中，受检者肠道内存在液体、气体等，图像上会表现出不同密度，提示腹腔胃肠道钙化或存在游离气体，从而快速得到确诊。但胃十二指肠穿孔病情紧急，需立即X 线平扫，无法做好充分的清洁肠道准备工作。这就导致诊断会受到肠道内容物和气体重叠的干扰而造成误诊或漏诊情况。因X 线摄影诊断胃十二指肠穿孔比较单一，以膈下游离气体为主，若患者存在其他情况导致腹腔内游离气体出现，或病情早期还未出现膈下游离气体，也会出现误诊或漏诊情况。因此，X 线检查并不能提供准确、完整的诊断结果，还需采用其他影像学技术进行诊断。与X 线摄影相比，常规超声诊断采用凸阵探头扫查，对患者腹腔内游离气体的敏感度较高［8］，可以清晰显示胃十二指肠穿孔早期周围聚集低回声或中等稍强回声，提示存在胃肠道穿孔；此外，超声影像显示肠壁增厚或肠系膜血肿，提示存在胃肠道穿孔［9］。因此，超声诊断可以更全面地显示胃十二指肠穿孔影像学表现，减少误诊和漏诊，具有显著的应用优势。

在站立位X 线摄影中，胃十二指肠穿孔病情严重患者均存在腹腔内游离气体征象，其中存在膈下游离气体者，另见其他气腹征，包括肝区透亮影、前上方气泡征、局限性透亮、海豚征等。在仰卧位X 线摄影中，腹腔内有游离气体征者37 例，包括左上腹小气泡征、膈下透亮征、肝区透亮征、前上方气泡征、双壁征、三角征等［10］。胃十二指肠穿孔超声直接声像改变主要在于胃肠关闭、病灶形态、病灶内部回声、管壁连续性、腔内气体等方面，穿孔局部胃肠管壁呈阶段性或局限性增厚，增厚的胃肠壁内部回声为均匀低回声或等回声，穿孔局部结构不清晰；管壁全层有1 处或2 处回声缺损中断；黏膜粗糙缺损，表面凹陷明显；穿孔直径较小患者腔内气体强回声带，呈长棒状和线状，而穿孔直径较大者腔内气体强回声带呈团状或短棒状。超声间接声像图改变表现为肝前或腹腔存在线状、片状、束状多层反射强回声；胃肠道周围存在局限性液性暗区；胃肠道周围可见团块；少数表现胆囊壁水肿［11］。

本研究结果显示，常规超声检查对腹腔游离气体、腹腔包块、腹腔积液、穿孔破口检出率高于X 线检查，差异具有统计学意义（P<0.05），提示常规超声检查可以清晰明确胃十二指肠穿孔影像学征象，为临床诊治该病提供重要依据。在超声检查中，通过采用腹部探头频率进行腹部扫查，可以反映胃十二指肠穿孔腹腔内多种影像学表现。超声检查对腹腔游离气体征具体表现为多重反射强回声、气体移动征、腹膜条纹强化征3 种。多重反射强回声是指超声图像上表现为轻微弧形或一连串大致水平的线条形成一种黑白相间的条纹，这是因为空气是强反射物质，腹腔内空气越多，在超声波上多次往复漫反射，进而形成条纹图像。气体移动征是指患者变化体位过程中，气体在腹腔内移动，或多重反射强回声部采用探头加压，加压时强回声消失或减少，解除探头压力后呈强回声。腹膜条纹强化征是指游离气体中的微小气泡导致腹膜条纹影形成局灶性强化，且增厚，伴有多次反射伪像。有研究［12］指出，超声显示腹腔游离性气体多分布在肝脾前、膈下，肝脾前主要表现为雾状高回声，膈下见游离气体；坐位检查时，超声显示震铃征。腹腔积液的液体混浊，超声声像图上显示不规则无声区，或肝肾、脾肾间隙与穿孔处周围的间隙大小不等液性暗区。穿孔破口表现为胃肠穿孔处回声连续性中断，断端壁增厚，回声降低，层次模糊。但值得注意的是，胃十二指肠穿孔患者病情危急、疼痛剧烈，可能出现查体不合作、检查仓促的情况，对腹腔积液、腹部包块或穿孔破口显示比较困难。

综上所述，以往胃十二指肠穿孔诊断主要依赖于X 线检查，以腹腔游离气体作为主要诊断依据，但部分患者发病早期无腹腔游离气体，存在个别假阴性，故X 线检查并不能完全确诊胃十二指肠穿孔假阴性患者。超声不仅能检出腹腔游离气体，还能检出是否存在腹腔积液、穿孔部位异常征象，弥补X 线诊断征象单一的不足，能协助临床准确及时诊断和评估胃十二指肠穿孔病情程度。因此，超声可作为胃十二指肠穿孔诊断的常规检查方法。