激光包皮环切术与一次性包皮吻合器治疗包皮过长、包茎的疗效比较

杨应国（南昌市医学科学研究所附属医院，江西 南昌 330001）

关健词：一次性包皮吻合器；激光包皮环切术；包皮过长；包茎

包皮过长、包茎是泌尿男科临床常见问题，容易导致或诱发包皮龟头炎、逆行感染、性传播性疾病，甚至增加阴茎癌的发生。行包皮环切术可有效预防阴茎癌和艾滋病等疾病，并可有效降低慢性前列腺炎、尿道炎等泌尿系统疾病的发病率［1］。目前临床上包皮环切术有多种手术方式，如传统环切术、激光环切术、“商环”环切术及包皮吻合器的手术方式。其中一次性包皮环切吻合器的应用使得包皮环切术手术时间更短，操作简单、易掌握，目前临床运用较广泛［2］，但因易出现血肿，术后不易脱钉等并发症，在手术患者病例选择上有一定限制，而激光包皮环切术具有术中出血少，术中可任意修整切缘等，适应于任何类型患者。自2018 年开始，本院运用一次性包皮吻合器行包皮环切术，并与激光包皮环切术进行相关比较，探讨采用一次性包皮吻合器包皮环切术与激光包皮环切术两者间临床疗效差异，总结一定临床经验。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月至2019 年3 月我院接受手术治疗的包皮过长、包茎患者200例，按入院顺序奇偶数分为对照组和观察组各100 例。对照组年龄18～76（28.45±7.83）岁；合并高血压9 例、合并糖尿病11 例；文化程度：小学12 例、初中23 例、高中及以上65 例；包茎23 例、包皮过长77 例。观察组年龄17～78（29.56±8.25）岁；合并高血压7 例、合并糖尿病10 例；文化程度：小学13 例、初中18 例、高中及以上69 例；包茎21 例、包皮过长79 例。两组患者年龄、合并疾病、文化程度、病情等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄大于16 岁成年男性；（2）术前均行血常规、肝功能及凝血功能常规检查，且结果正常，患者术前血糖水平均控制在8.0 mmol/L 以下；（3）患者对手术知情同意，且签属知情同意书。排除标准：（1）包皮内板皮肤明显增厚、纤维化，无法翻转者；（2）合并龟头包皮炎、阴茎肿瘤、尖锐湿疣患者；（3）包皮内板与龟头粘连致密无法分离者；（4）排除隐匿性阴茎患者。

1.3 手术方法 所有患者均由同一组手术熟练程度高的手术医师操作完成。

1.3.1 对照组 术前利用配套的阴茎周径测量器测量阴茎周径，选择合适的器械型号包皮吻合器（江西源生狼和医疗器械有限公司）。常规消毒铺巾后，2%利多卡因注射液5 ml 加7.5%布比卡因注射液5 ml混合作阴茎根部神经阻滞麻醉，搓揉阴茎根部使药物扩散，麻醉成功后，如有包皮则背侧剪开包皮口，包皮黏连则松解并清除包皮垢，予血管钳在包皮口处钳夹背侧、腹侧及两侧处，提起并保持一定张力。取出钟形阴茎头座套入包皮内板内，罩在龟头上，钟沿与冠状沟相平，然后将包皮适当固定于拉杆上，调整头座位置，拉杆向背侧方向倾斜30°～45°角以避免切短系带，调整好后将包皮收紧固定，将吻合器与阴茎头座契合旋紧，取下保险扣，用力握紧合吻合器击发把至听到“咔”的一声，维持握紧状态10～15 s，旋出调节旋钮轻柔取出器械，快速用弹力绷带加压包扎伤口。术中如有局部包皮切割不完整可用剪刀剪断，如伤口表面渗血明显，则用纱布压迫5～10 min，如出血仍严重、钛钉间渗血或明显皮下血肿、有内外板局部裂开者可视情况缝合。术后口服抗生素3 天预防感染。

1.3.2 观察组 给予激光包皮环切术，嘱患者仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因注射液5 ml 加7.5%布比卡因注射液5 ml 混合作阴茎根部神经阻滞麻醉，搓揉阴茎根部使药物扩散，麻醉成功后，血管钳夹包皮内外板交界处测试患者无痛感后开始手术。如为包茎者则剪开背侧扩大包皮外口，分离粘连，将其上翻后清除包皮垢，直至龟头冠状沟显露。翻转包皮，予血管钳钳夹背侧及系带处包皮内外板皮肤，提起并保持一定张力，予直钳于外板适当长度标记切除部位，予CO2激光沿标记处切除过长外板皮肤，鄱转内板皮肤，予血管钳钳夹内板放置于铝片上，予CO2激光沿冠状沟约0.8 cm 处切除过长内板，系带处距冠状沟约1 cm，缝扎较大静脉及动脉血管止血，5-0 可吸收线间断缝合内外板皮肤，干纱布、弹力绷带加压包扎伤口。术后口服抗生素3 天预防感染。

1.4 临床观察指标（1）随访4 周，比较两组并发症发生情况，包括血肿、伤口裂开、包皮水肿等情况，观察脱钉（线）情况。（2）观察比较两组术中、术后24 h内疼痛情况：采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评估，总分0～10 分，分值与疼痛程度呈正比。（3）观察比较两组临床指标：手术费用、手术时间。（4）观察两组患者术后满意度情况，术后1 月评估患者对包皮愈合情况的满意度，术后包皮切缘是否整齐、包皮对称性和长短情况、水肿情况。采用自制满意度调查问卷评估两组患者满意度，满分100 分，80 分以上满意，60～80分为一般，≤59 分为不满意。满意度=（满意例数+一般例数）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 17.0 统计学软件进行处理。计量资料采用（）表示，行t 检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生情况比较 对照组并发症发生率为12.00%，高于观察组的10.00%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。随访1 个月后，对照组有13 例脱钉不全患者，随时间延长，部分钉子嵌入皮内，需局麻下拆除，观察组未出现脱线不全现象。

表1 两组术后并发症发生情况比较［n(%)］

2.2 两组术后不同时间点VAS 评分比较 观察组术中、术后各时间段疼痛评分（VAS）与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术中、术后不同时间点VAS 评分比较(，分)

表2 两组术中、术后不同时间点VAS 评分比较(，分)

2.3 两组手术相关指标比较 观察组手术费用低于对照组，手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术相关指标比较()

表3 两组手术相关指标比较()

2.4 两组患者对伤口外观满意度比较 两组患者术后1 个月对伤口外观满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者对伤口外观满意度比较［n(%)］

3 讨论

包皮过长、包茎是男科常见的症状，因包裹龟头造成局部潮湿、分泌物积聚，如清洗不充分易形成包皮垢，从而引起感染，产生局部炎症。包皮垢的慢性刺激及龟头包皮炎的反复发作是阴茎癌的重要诱因［3］，后期将会把细菌及病毒通过性行为传给女性，也可诱发女性性伴侣的宫颈炎或宫颈癌，对患者及其配偶的健康和生活质量造成严重影响［4-5］。近年研究发现，包皮环切术可以降低HIV 的感染率［6-7］。因此目前医学界对包皮环切的重视程度大为增加，提昌尽早进行包皮环切术。

目前包皮环切术大致分为传统包皮环切术、激光包皮环切术、商环包皮环切术、一次性吻合器包皮环切术，传统包皮环切术因手术时间均较长、术中出血多，术后疼痛、血肿等原因，临床运用越来越少。商环在临床运用较多，但因环本身无伸缩性，术后阴茎勃起导至环远端充血出现“卡住”现象，术后勃起疼痛明显，并有明显拆环痛现象［8］，影响临床推广运用。而新近出现的一次性包皮环切吻合器在很大程度上避免了上述手术的这些不足［9］，其设计原理来源于胃肠道手术吻合器，通过按压手柄，在将过多包皮切除同时缝合皮缘，切割和缝合一次成型。钛钉排列整齐、缝合均匀、间距相等（1～1.5 mm）。操作简便无需缝合，手术时间短，切口平整美观，术后勃起性疼痛轻［10］。本研究结果提示，一次性包皮吻合器环切术后并发症发生率稍高，随访1 个月后，对照组有13 例脱钉不全患者，随时间延长，部分钉子嵌入皮内，需局麻下拆除。分析原因如下：钛钉为不可吸收物，术后脱落依赖钛钉压迫皮肤形成“切割”效应，如在按压手柄时钛钉压迫过松或包皮皮肤过厚，则易造成脱钉不全现象，甚至部分患者钛钉嵌入皮肤内，导致拔钉困难。另外，术者在手术操作过程中发现一次性包皮吻合器环切术必须严格掌握手术适应证，肥胖及隐匿性阴茎、包皮慢性炎症、包皮皮肤增厚者、部分包茎者不适合应用包皮吻合器［2］。小儿行包皮手术因术后易出现组织渗出物结痂等情况，行一次性包皮吻合器包皮环切术造成术后脱钉困难度较大，在选择上更应慎重。

激光包皮环切术是利用CO2激光对包皮进行切割的手术方式，在切割的同时能使血管断端收缩，能封闭0.5 mm 以下的血管，较大血管可予可吸收线进行结扎止血，或予电刀电凝止血，止血效果较好，整个手术过程是在无血术野中进行，术后不易形成血肿［11］，且不易形成的缝线硬结影响到功能和外观。包皮内外板皮肤切缘均可予修整达到切缘整齐的效果，不易导致系带过短或过长。CO2激光热点集中，具有定位精准的特点，在切割时对周边组织无明显热灼伤，伤口愈合后切缘整齐自然，外形美观，患者满意度高［12］。术中予可吸收缝合线进行缝合，术后不用拆线，可完全自然脱落，缝线为间断缝合，术后予弹力绷带包扎，不会形成“卡环”效应，术后疼痛轻或无疼痛。激光包皮环切术适用于任何类型包皮、包茎患者，手术适应范围广，且手术费用低，患者更易接受。本研究结果显示，两组在术后疼痛程度、伤口外观满意度、并发症发生率等方面比较无显著差异（P＞0.05）；手术费用明显低于对照组，手术时间较对照组长（P＜0.05），说明两种手术方式各有优缺点，术后均无明显疼痛，术后美观度相近，但激光包皮环切术术后并发症发生的概率稍低，手术适应范围更广。

综上所述，一次性包皮吻合器手术具有手术时间短的优点，但激光包皮环切术手术费用低，术后并发症少，且适应于各类包皮过长、包茎及不同年龄阶段患者，包皮手术应根据患者具体情况进行适当选择。