脑室出血外引流术后并发颅内感染风险因素分析

茅帅东 黄欢

（同济大学附属上海市第十人民医院崇明分院 上海崇明 202157）

脑室出血主要是脑室壁和室管膜1.5 厘米以内出血，以及脑组织或蛛网膜下腔出血破入脑室，具有较高的致残率和致死率。脑室外引流术治疗脑室出血是神经外科常见的一种手术方式，其优点是操作简单，手术时间短。但该手术方式风险和并发症也较多，其中最为严重的并发症是颅内感染。一旦出现颅内感染，治疗难度大，死亡率高。而引起脑室外引流术后颅内感染因素较多，本研究作为回顾性研究，目的为研究脑室外引流术后并发颅内感染的危险因素，并为临床制定脑室外引流术后防止引起颅内感染提供参考。报道如下。

1 研究对象

选取2015 年6 月～2021 年11 月在同济大学附属上海市第十人民医院崇明分院就诊的脑室出血患者188 例，其中男性101 例，女性87 例，感染15 例，未感染173 例。所有患者均签署知情同意书。术后判断颅内感染标准：脑脊液细菌培养结果阳性。

排除标准：（1）术前已经存在颅内感染者；（2）同时行开颅去骨瓣手术者；（3）存活时间＜10 天者；（4）自动出院者。

2 研究方法

2.1 查阅并记录患者一般情况，包括年龄、性别、肥胖、GCS 评分。既往史：心肺功能异常、糖尿病、肝肾功能不全、手术方式以及术后管理情况，包括单双侧侧脑室外引流情况、引流管置管时间、是否术后联合持续腰大池引流、引流管是否皮肤另戳孔穿出、引流管内注射尿激酶注射次数等。

2.2 本实验188 例患者均在手术室行侧脑室额角穿刺术。麻醉成功后常规消毒铺巾，穿刺点选择发际线上2 厘米或冠状缝前1 厘米～2 厘米、中线旁2厘米。切开皮肤和皮下组织后暴露颅骨，电钻钻孔一枚，切开脑膜，以双侧耳孔为遐想连线，垂直于该连线且平行于大脑矢状面穿刺，深度为5 厘米～6 厘米，穿刺管选择带导丝硅橡胶脑室引流管，拔出导丝见脑脊液流出，固定引流管，部分患者引流管另戳孔引流出。双侧外引流患者以同样方式行对侧脑室外引流术。手术成功后引流瓶悬挂高度高于耳孔平面10厘米～15 厘米。术后常规使用抗生素以及支持治疗。

2.3 统计学方法：采用SPSS25.0 统计学软件，计数资料以百分比（%）或整数表示，采用T 检验和X检验。比较影响因素采用多因素Logistic 回归分析，以统计学P＜0.05 有意义。

3 结果

3.1 术后随访结果

总共188 例脑室出血行脑室外引流手术患者，术后均随访化验脑脊液，15 例患者脑脊液培养阳性，感染比例7.98%。173 例未出现颅内感染，未感染比例92.02%。15 例脑脊液感染患者立即拔除脑室引流管，其中11 例患者经静脉+鞘注抗生素治疗后颅内感染治愈，4 例患者死亡。

3.2 脑室出血外引流术后并发颅内感染单因素分析

两组临床资料比较：感染组引流置管时间、术后是否联合持续腰大池引流、引流管内尿激酶注射次数与未感染组存在统计学差异（P＜0.05）。年龄、性别、肥胖、GCS 评分、心肺功能异常、糖尿病、肝肾功能不全、单双侧引流情况以及引流管是否皮肤另戳孔穿出无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 感染组和未感染组资料比较

3.3 多因素Logistic 回归分析

将表一中差异有统计学意义的变量作为自变量并进行赋值，是否颅内感染为应变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果为：引流管置管＞7 天、引流管尿激酶注射次数＞3 次是脑室出血行脑室外引流术后并发颅内感染的影响因素（P＜0.05）。见表2 和表3。

表2 外引流术后并发颅内感染的危险因素自变量赋值情况

表3 外引流术后并发颅内感染的Logistic 多因素分析

4 讨论

脑室出血可分为原发行脑室出血和继发性脑室出血，而脑室外引流手术无论是对原发性脑室出血还是继发性脑室出血均有满意的治疗效果，可明显降低脑室出血的死亡率和致残率。但是脑室外引流手术置管时间却是一个有争议的问题。若置管时间过短，脑室外引流无法起到清除脑室积血的作用；相反若脑室置管时间过长，并发颅内感染的风险则明显增加。本研究证实：脑室置管引流超过7 天，颅内感染风险明显增加，这与相关文献相吻合。但也有研究证实脑室外引流置管超过11 天才会增加颅内感染风险，更有文献提出脑室外引流置管时间不是颅内感染的风险因子。临床上遇到的难题是三脑室或者四脑室铸型患者，拔除脑室外引流过早，可能再次出现急性脑积水枕骨大孔疝。遇到这类情况，可适当延长脑室外引流时间，必要时行头皮下OMMAYA 囊植入术或者拔除引流管后二次行脑室外引流术。

脑室外引流后引流管注射尿激酶可缩短脑室内积血溶解吸收时间，从而达到缩短疾病疗程的效果。尿激酶通过作用于血块表面的纤溶酶原，使其分子中精氨酸-络氨酸键断裂，对凝固的血块有降解的作用，而对正常的脑组织和血管无破坏作用，因此脑室外引流后引流管注射尿激酶不会引起二次出血或出血增多的风险。临床上常见的脑室引流管注射尿激酶的并发症是引起颅内感染，而引起颅内的风险则与注射尿激酶次数成正相关。在尿激酶注射过程中应该严格遵守无菌操作，即便如此，引流管内注射尿激酶次数超过3 次仍是颅内感染的危险因素。

实践证明，脑室外引流联合腰大池引流手术是缩短脑室出血治疗时间的另一个有效办法，传统观点认为脑室外引流和腰大池引流同时进行，增大了空气进入脑室系统的可能，容易出现中枢感染。但若操作和护理能严格执行无菌标准，腰大池引流引起中枢感染概率还是比较小。另外由于脑室出血治疗时间的缩短，脑室外引流置管时间也可相应缩短，可以降低脑室外引流感染的风险。本研究也证明了脑室外流术后联合腰大池引流并非是颅内感染的危险因素。

综上所述，脑室出血外引流术后置管超过7 天、引流管内尿激酶注射次数大于3 次是脑室外引流并发颅内感染的危险因素。