对于小儿过敏性紫癜 鉴别诊断最重要

■李雪莲 江油市人民医院 主治医师

过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎之一，是一种毛细血管变态反应性疾病。该病通常发生在4～10岁的儿童群体中，目前的最小病例为6个月大的患儿。病变不仅作用于患者的皮肤，还会作用于胃肠道、关节、肾脏等脏器的细小动脉和毛细血管。患者在皮肤出现瘀点、瘀斑之前，很可能首先表现出腹痛、消化道黏膜出血、关节肿胀和肾炎等症状，容易被误诊。对于该病而言，及时就医、正确诊断鉴别意义重大。

|发|病|原|因|

过敏性紫癜属于自身免疫性疾病，有明显的遗传特性。该病的发病原因和机制至今未完全明确，可能与链球菌感染、病毒感染、药物、食物、虫咬等有关，发生机制是由于抗原与抗体结合形成免疫复合物在血管壁沉积，导致毛细血管和小血管壁及其周围产生炎症，使血管壁通透性增高，从而产生各种临床表现。

注释1.抗原：指所有能诱导机体发生免疫应答的物质。

注释2.抗体：指机体由于抗原的刺激而产生的具有保护作用的蛋白质。

|鉴|别|诊|断|

1.皮肤症状，即紫癜

紫癜是指患儿皮肤出现针头至黄豆大小的瘀点、瘀斑或荨麻疹样皮疹或粉红色斑丘疹，压之不退色。紫癜可融合成片，最后变为棕色，一般1～2周内消退，不留痕迹。青少年紫癜多发生于下肢，也可泛发于全身，严重者可出现水泡、糜烂、溃疡，幼儿患者的臀部有可能出现紫癜。

35%～70%的患儿可出现非凹陷性头皮、面部、手背或足背水肿。急性发作期的部分患儿有手臂、腓肠肌、足背、眼周、头皮、会阴等神经血管性水肿或压痛。

鉴别方法：皮疹多发生在负重部位，好发于四肢伸侧，尤其是双下肢、踝关节周围和臀部，对称分布，成批出现。

2.腹痛

30%～43%的患儿以关节痛或腹痛起病，可长达14天无皮疹，因此极易被误诊。患儿多表现为阵发性脐周痛、绞痛，腹痛也可发生在腹部其他部位，可有压痛，少见反跳痛，称为腹型过敏性紫癜。患儿同时会发生呕吐，约半数患儿大便潜血阳性，部分可有血便，甚至呕血。如果腹痛在皮肤症状之前出现，极易被误诊为外科急腹症，甚至误行手术治疗。

鉴别方法：过敏性紫癜患儿的腹痛较为剧烈，但位置不固定，压痛轻，除非出现肠穿孔，一般没有腹肌紧张和反跳痛。

3.关节肿痛

部分过敏性紫癜患儿表现为关节及关节周围肿胀、疼痛、触痛或关节炎，可同时伴有活动受限。患儿的膝关节、踝关节等最常受累，腕关节、肘关节、手指也有波及，称为关节型过敏性紫癜。该病容易被家长误认为是摔伤或扭伤所致的普通关节肿痛，就医时易被误诊为风湿病。

鉴别方法：过敏性紫癜患儿在出现关节肿痛前一般无摔伤或扭伤史，常为不明原因的关节红肿、疼痛。实验室检查提示有毛细血管脆性试验阳性，血沉加快及C-反应蛋白阳性等具有诊断意义的异常变化，可帮助诊断。

4.肾脏损伤

约三分之一的过敏性紫癜患儿会发生肾炎，年龄越小发生的比例越高，临床称为肾型过敏性紫癜。病情轻重不等，轻者居多，重症可发生肾功能减退、氮质血症和高血压脑病。少数病例血尿、蛋白尿或高血压可持续2年以上。

鉴别方法：肾损伤一般出现于紫癜后2～4周，也可出现于皮疹消退后或疾病静止期，有肉眼可见的血尿或显微镜下血尿。

此外，过敏性紫癜患儿以急性发病居多，患儿一般有皮肤或药物过敏史，多数患儿发病前1～3周有上呼吸道感染史，可有不规则低热、乏力、头痛等非特异性表现。

|对|症|治|疗|

目前，过敏性紫癜尚无特效药物。急性期患儿应卧床休息，调整饮食，同时积极明确发病原因，控制感染，补充维生素。药物的主要作用是消除炎症、缓解症状，常用药物有抗组胺药、抗血小板凝集药、抗凝药物、解热镇痛药物、肾上腺皮质激素等。

1.饮食调整

针对饮食导致的过敏性紫癜应当做好饮食护理工作。为患儿提供免蛋白、少渣、半流质食物，避免加重消化道症状。严重腹痛或呕吐患儿应暂时禁食，进行肠外营养治疗。

2.抗组胺药

单纯性紫癜可使用维生素C、芦丁、钙剂等药物。患儿伴有荨麻疹或者神经源性水肿时，常采用扑尔敏、左西替利嗪、氯雷他定等抗组胺药物。近年来，西咪替丁等H2受体阻滞剂也应用在小儿过敏性紫癜，特别是腹型紫癜的治疗。

3.抗凝药物

针对纤维蛋白原、血小板沉积，血管内的凝血反应等症状，可使用肝素、尿激酶等抗凝药物治疗，需同时监测凝血实验结果。

4.解热镇痛药物

针对发热、关节疼痛等症状，可使用芬必得、吲哚美辛等解热镇痛药物治疗。若患者出现腹痛、肠套叠等症状，可口服或者肌肉注射山莨菪碱，或者肌肉注射阿托品。对于明显的感染症状，可给予抗生素治疗。

5.肾上腺皮质素

对于关节型、肾型、腹型以及严重的皮肤损害型过敏性紫癜患儿，患儿合并严重的肾脏综合征、急性肾炎、严重消化道疾病时，可口服泼尼松或静脉滴注甲泼尼龙进行治疗。

6.血浆置换

对于血浆中存在严重的大量免疫复合物的过敏性紫癜患儿，需对患儿实施血浆置换，以清除血液中的大量复合物，防止出现血浆阻塞。