Orem 自护模式在养老机构冠心病老人护理实践中的应用

王思婷 任洁娜 韦丽华

1.广西中医药大学护理学院，广西南宁 530200；2.广西重阳老年公寓，广西南宁 530219；3.广西中医学校护理专业部，广西南宁 530022；4.广西中医药大学附属瑞康医院心脏康复中心，广西南宁 530011

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）是老年人常见慢性疾病，也是老年人致死和致残的主要原因之一。冠心病极高的复发率和入院率给患者家庭和社会造成巨大的负担，照护重点需要从医院转向社会的养老机构或社区，当冠心病患者入住养老机构，其生理、心理、精神状态与其在医院住院治疗有所不同，临床心内科的护理常规未必适用于养老机构的老年人；养老机构可为老年人的日常生活提供较好的照护，但护理工作的个性化及针对性不足。因此，对养老机构的冠心病患者，需要采用合适的护理模式。Orem 自护模式是美国护理学家奥瑞姆在1959 年提出的自我照顾模式，包括自我护理结构、自理缺陷结构、护理系统机构三个部分，护理的目标是帮助个体满足其治疗性自理需要，由完全补偿、部分补偿、支持教育3 个护理系统组成，护理人员根据患者的自理能力缺陷和自我护理需要给予不同的护理行为。Orem 自护模式把患者置于护理工作的核心，对患者目前存在的护理缺陷进行评估，制订出个体护理方案，进而发挥护理作用。广西重阳老年公寓自2020年9月开始在机构老人中实施基于Orem 自护模式的个性化护理，提高了老年患者的生活质量及对护理工作的满意度，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020 年9～12 月入住广西重阳老年公寓的80 例冠心病老年患者为研究对象。根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各40 例。其中观察组患者女23 例，男17 例，年龄60～82 岁，平均（64.0±5.7）岁；对照组患者女26 例，男14 例，年龄68～78 岁，平均（71.0±4.8）岁。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性。纳入标准：①冠状动脉造影符合冠心病的诊断标准；②年龄≥60 岁。排除标准：①存在脑、肺、肾等脏器重大疾病；②合并恶性肿瘤；③伴有精神类疾病者。剔除与中止标准：①研究期间因各种原因离开养老机构者；②主动要求退出本研究者；③研究进行期间，发生突发事件或所患其他疾病不能继续参加研究者。所有老人均知情并签字自愿参与本研究。

1.2 方法

对照组患者采用养老机构标准护理模式实施护理，在营养膳食、精神慰藉、心理关爱、生活照料、文化娱乐各个方面进行常规护理。观察组患者由课题组成员指导养老机构的护理人员采用Orem 自护模式实施护理。具体措施为：首先采用改良版日常生活活动能力评定量表对入住机构的冠心病老年患者的生活自理能力进行评估，根据日常生活自理能力得分情况，以Orem 自护模式为指导，确定老年人的自理能力和自理总需求，根据其自理需求和自理能力的不同，设计护理补偿系统，制订个体化的护理方案。具体措施包括：①护理完全补偿系统：对于生活自理能力完全缺乏的老年人，机构统一安排住到固定的护理单元，完全由专职护士及护工协同护理。由护士帮助老人进食、洗漱；行动不便的老人，24h 值班护理人员随时协助其进行二便；值班护士定期监测老人的心律、心率、呼吸及血压变化并做好详细记录；对于有支架植入的老人，护士反复强调服用抗血小板凝集药物的重要性和注意事项，做好老人服药的监测和管理工作；护士定期观察老人的皮肤、牙龈及二便颜色，谨防出血。根据主管医生的辨证，护士应用多种中医护理方案，如耳穴埋豆、穴位敷贴、烫熨、艾灸等对老年人辨证施护；护士定期评估老人日常生活自理能力，确保第一时间能够及时满足患者的进食、卫生、排泄、活动等方面的需要，同时基于老人自理能力灵活调整护理系统。②护理部分补偿系统：对生活能够部分自理的老年人，护理人员主要对其进行运动的帮助和生活方式的指导。根据老人具备的半自理能力，护士鼓励他们尽量自己完成能做的事情，如穿衣、进食、散步等，以满足自身部分自理需求；而需要护理人员帮助完成另一部分自理需求时，护士和护工共同协助患者完成部分无法自理的活动，如如厕、沐浴等；护士指导老人调整和改变饮食和运动，指导老人日常选择“三低”（低盐、低脂、低胆固醇）及“两高”（高维生素、高纤维）的易消化饮食，提醒老人少量多餐、忌过饱、少烟戒酒，根据老人的身体状况建议其选择适合自己的运动方式。③支持教育系统：对于生活完全自理的老人，日常生活活动完全由老人独立完成；机构的康复治疗师为老人量身制订运动方案，护士在运动方案指导下协助老人步行、教导老人练习中医养生操如太极、八段锦、五禽戏；护士定期为老人开展心脏康复讲座，对老人进行冠心病主题健康宣教，科普冠心病护理知识；教会老人自测脉搏的方法，并介绍冠心病发作的异常症状和体征，教会老人在日常活动或运动中如出现不适症状可及时报告护士或护工；鼓励老人在力所能及的情况下给予机构内其他老人以帮助，增强自我价值感。

1.3 观察指标

采用健康调查量表36（36-item short form health survey，SF-36）评价个体干预前和干预后3 个月的生活质量，SF-36 包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康共8 个维度，满分100 分，评分越高，患者的生活质量越好。采用自制问卷调查老人对护士护理工作的满意度，调查内容包括患者对护理人员的护理方案、护理技术、沟通态度、健康宣教的总体感受，满意度分非常满意、满意、一般、不满意4 个级别。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后的SF-36 评分比较

干预前，两组患者的SF-36 各维度评分比较均无统计学意义（＞0.05）；干预后3 个月，观察组患者的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康评分均显著高于对照组（＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后的SF-36 评分比较（，分）

2.2 两组患者对护理工作的满意度比较

干预后3 个月，观察组患者对护理工作的满意度显著高于对照组（＜0.05），见表2。

表2 两组患者对护理工作的满意度比较[n（%）]

3 讨论

我国已进入人口老龄化社会，预计2025 年我国老龄人口将会突破3 亿人，当前越来越多的老年人选择到养老机构进行养老，养老机构老年人的生活质量逐渐受到社会的广泛关注。老年人的生活质量会影响社会经济发展与和谐稳定，而冠心病是影响其生活质量的重要疾病之一。国外研究报道，养老机构中老年人冠心病患病率超过40%，且再次入院率和病死率极高。养老机构专业的医疗服务及护理照料对老年人的生活质量至关重要。

国外Orem 自护模式在慢性病护理的应用研究已较为成熟。研究显示，Orem 自护模式可提高慢性病患者的自护能力，改善其生活质量。国内目前主要将其应用于临床疾病的护理，少见用于社区老年疾病的护理。研究表明，有针对性地对老年冠心病患者进行评估而形成的护理干预程序，可提高老年人的生活和生存质量，Orem 自护模式应用于冠心病患者的护理中，可激发患者照顾自身的主观能动性，提高老年人的生活质量。本研究以养老机构患冠心病的老年人为研究对象，将Orem 自护模式应用于养老机构的护理工作中，护理人员通过系统评估老年人的自理能力及自理需求，对自理能力完全缺陷的老年人提供全方位生活护理、用药护理及中医辨证施护；对自理能力部分缺陷的老年人协助其日常生活活动、实施饮食运动调节方案、指导中医养生体育运动；对自理能力无缺陷的老年人提供疾病管理及生活方式调整的健康宣教。基于Orem 自护模式采用的中西医结合护理干预内容涉及症状管理、用药护理、中医辨护、饮食运动调护及心理护理，既满足了老年人不同的自护需求，同时也调动了老年人主动参与自身疾病控制的意识和能动性，使老年人自护能力锻炼达到最大化。当老人们在意识到自己有能力进行某些自护活动时，都表现出极大的欣喜和自信，进而更积极参与到各项力所能及的自护活动中，对身体状况的改善起到一定的帮助。本研究结果表明，将Orem 自护模式应用于养老机构老年患者的护理实践中，可提高老年人的生活质量，与既往研究结果一致。

护理满意度是衡量临床护理工作质量的指标。研究表明，Orem 自护模式能弥补常规护理的不足，将护理人员和患者更紧密地联系起来，有针对性地对患者进行护理服务。本研究结果显示，基于Orem 自护模式采用中西医结合干预对老人实施护理后，观察组患者对护理工作的满意度高达82.5%，显著高于对照组的65%。分析原因，可能是护理人员通过系统评估老年人的自护需要、自护能力和基本条件因素，明确自护缺陷，分析和比较老年人的自护需要和自护能力，然后设计个体化的护理补偿系统，有针对性地制订护理方案，从而增强老年人的自护能力及生活质量，进而提高对护理工作的满意度。

本研究结果显示，基于Orem 自护模式采用中西医结合护理干预能有效提高冠心病老年患者的生活质量及对护理工作的满意度。此外，虽然养老机构中的老年人需要接受何种医疗或护理服务，已有护理分级和服务规范标准，但目前全国养老机构的分级护理地方标准各有不同：护理级别不等同、分级名称不统一、分级服务规范不相同，养老机构针对性的服务规范并未达成一致，机构间的随意性较大，因而造成不能根据老年人的实际自理能力和需求进行分级分流，以至于有的养老机构中护理的界限并不清晰、护士职责不明朗，造成养老护理服务中资源的浪费。本研究发现，Orem 自护模式强调老年人在护理过程中的参与性，护理人员可根据老年人实际情况最大限度地发挥患者的自护能力，有利于资源的合理配置，提高老年人的生活质量，就目前国内养老机构护理人员缺乏的状况下，显得弥足珍贵，值得在养老机构中作为冠心病护理模式推广使用。