氯己定与次氯酸钠用于根尖周炎根管治疗的临床对比分析

朱明月 常琳茹

杭州市西溪医院口腔科，浙江杭州 310023

慢性根尖周炎是临床口腔科常见的牙体牙髓疾病，由于根管内长期细菌感染及病原刺激可致根尖周组织损伤及牙槽骨破坏。慢性根尖周炎主要临床表现为根尖炎症性肉芽组织及牙槽骨破坏，如不及时、有效进行治疗，可影响患者的语言、咀嚼、吞咽等各项生理功能。该病最有效的治疗方案为根管治疗，通过机械、化学手段去除患牙根管内感染物，而后填充根管、封闭冠部，可在一定程度上控制感染，促进患牙愈合。根管治疗成功的关键在于控制或消除感染，导致根尖周炎治疗失败的主要原因之一是根管填充后根管中细菌及病原物增生，其肿瘤坏死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）和白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平升高，刺激巨噬细胞产生基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），使细胞外基质遭受破坏，最终导致治疗失败。机械预备并不能完全清除感染物，因此为保证根管治疗效果，减少根管内残余细菌及细菌产物，可采用合适的根管冲洗及填充药物来清除残余细菌，促进根管及周围组织愈合。氢氧化钙是常用的根管内药物，但单独使用对某些微生物的作用有限，氯己定、次氯酸钠均可作为根管冲洗剂使用，具有广泛的抗菌作用。鉴于此，本研究探究氯己定和次氯酸钠对根尖周炎患者的细菌、促炎因子及MMP 水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月至2021 年5 月杭州市西溪医院收治的80 例根尖周炎患者，采用随机数字表法将其分为A、B 两组，每组各40 例。其中A 组患者男17 例，女23 例；年龄45～70 岁，平均（58.84±3.37）岁；病程3 个月至3 年，平均（1.32±0.29）年；根尖周透射区直径（4.53±0.67）mm；患牙分布：前牙21 例，尖牙8 例，磨牙11 例。B 组患者男16 例，女24 例；年龄43～70 岁，平均（58.73±3.42）岁；病程3 个月至3 年，平均（1.29±0.26）年；根尖周透射区直径（4.51±0.64）mm；患牙分布：前牙20例，尖牙7 例，磨牙13 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性。纳入标准：经临床、影像学检查确诊为慢性根尖周炎；均为单根管牙病变。排除标准：入组前3 个月接受过非甾体抗炎药或抗生素治疗者；既往有牙髓治疗史者；合并血液或免疫系统疾病者；合并心、肝、肾等器质性疾病者；合并精神功能障碍者。本研究获得杭州市西溪医院医学伦理委员会批准（批件号：202101002），患者均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 方法

所有治疗操作均由经验丰富的主治医生完成。根管预备前嘱患者清水漱口，采用75%乙醇和20g/L碘酊对患牙及邻牙的牙体、黏膜进行消毒，并使用橡皮障隔离患牙，患牙腐质用高速手机去除，常规开髓，无菌生理盐水冲洗降温，负压吸唾。开髓后，使用10#K 挫疏通根管，最后再使用3S 挫进行根管预备，扩大根管至根尖孔位置，注入0.1ml 生理盐水充盈根管，将无菌纸尖插入根管深部，静置30s，取出纸尖后立即置于离心管中，送检。A 组患者采用2%氯己定（批准文号：国药准字H21020474，生产单位：沈阳红旗制药有限公司，规格：20mg）1ml填充后再予以0.9%氯化钠注射液5ml 冲洗根管；B组患者采用3%次氯酸钠[生产单位：晋州市华威医疗器械有限公司，批准文号：鲁卫消证字（2013）第0041 号]5ml 冲洗后再予以0.9%氯化钠注射液5ml冲洗根管。两组患者冲洗后用纸尖干燥根管，再用氢氧化钙糊剂封闭根管，然后使用临时牙骨质临时密封入腔。30d 后，在无菌条件下进入根管并用主根尖锉去除氢氧化钙糊剂。用17%乙二胺四乙酸进一步冲洗，超声波激活，再用无菌盐水冲洗根管，随即进行第二次采样。根管无症状并干燥后，用牙胶锥体和封闭剂填充牙齿，最后使用牙骨质修复进入腔。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前、治疗后30d 根管内容物中的牙菌落计数、促炎因子（TNF-α、IL-1β）、MMP（MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9）水平及社区牙周指数（community periodontal index，CPI）。牙菌落计数：将取样纸尖置于离心管充分震荡60s，取样本悬液，在肉汤培养基中按照1∶10、1∶100、1∶1000 的比例分别进行稀释，各梯度稀释液均取50μl 接种于BHI 琼脂培养皿上，置于37℃厌氧培养箱中培养48h 后，观察菌落培养情况并进行菌落计数。采用酶联免疫吸附测定检测促炎因子（TNF-α、IL-1β）和MMP（MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9）水平。CPI 是评价根尖周炎症的客观指标，其评分标准如下：无自觉症状即0 分；根尖处轻微疼痛，但日常进食、咬合不受影响即1 分；根尖处中度疼痛，日常进食、咬合受到影响即2 分；根尖处重度疼痛，无法进食、咬合即3 分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的牙菌落计数比较

两组患者治疗前的牙菌落计数比较差异无统计学意义（＞0.05），治疗后，两组患者的牙菌落计数均显著低于本组治疗前（＜0.05），但两组间比较差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后的牙菌落计数比较（，CFU/ml）

2.2 两组患者治疗前后的促炎因子水平比较

治疗前，两组患者的TNF-α、IL-1β 水平比较差异均无统计学意义（＞0.05），治疗后，两组患者的TNF-α、IL-1β 水平均显著低于本组治疗前，且A 组患者上述指标均显著低于B 组（＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后的促炎因子水平比较（）

2.3 两组患者治疗前后的MMP 水平比较

治疗前，两组患者的MMP-2、MMP-3、MMP-8、MMP-9 水平比较差异均无统计学意义（＞0.05）。治疗后，A 组患者的MMP-2、MMP-3、MMP-9 水平显著低于治疗前，B 组患者的MMP-2、MMP-3、MMP-8 水平显著低于治疗前（＜0.05）。治疗后，A 组患者的MMP-9 水平显著低于B 组，MMP-8 水平显著高于B 组（＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后的MMP 水平比较（，ng/ml）

2.4 两组患者治疗前后的CPI 比较

两组患者治疗前的CPI 比较差异无统计学意义（＞0.05）；治疗后，两组患者的CPI 均显著低于本组治疗前（＜0.05），但两组患者的CPI 比较差异无统计学意义（＞0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后的CPI 比较（）

3 讨论

根管治疗主要包括根管扩锉、清洗消毒、严密封闭根管系统这几步操作，通过隔离感染源、避免炎症刺激达到促进根尖周组织愈合的目的。人体牙齿根管系统的解剖结构复杂，除主根管的区域外其他均为不规则根管区域，且这些区域约占根管系统的35%，这使得根管治疗的难度增大。根管治疗时预备器械很难触及这35%的不规则根管区域内壁，使得这部分区域的细菌及产物不易清除，因而难以保证根管治疗的效果。氯己定凝胶具有广泛的抗菌特性和良好的生物相容性，可有效抑制粪肠球菌及氢氧化钙耐药菌株，可作为根管封药和冲洗剂使用。氯己定的抗菌机制是将带负电荷的细胞膜与其阳离子吸附，抑制或阻碍细菌酶合成，扰乱细菌胞内代谢，泄露胞内成分，进而破坏和杀死细菌。次氯酸钠除具有广泛抗菌作用外，还可促进有机组织溶解，并通过脱酰作用减轻细菌毒力和炎性反应，同时也可氧化细菌蛋白质，使其糖代谢失调而凋亡，是根管治疗常用的冲洗剂。因此本研究探究氯己定和次氯酸钠这两种根管内药物对根尖周炎患者的细菌、促炎因子及MMP 水平的影响。

牙菌落计数可评估根管内药物抗菌的有效性，本研究治疗后两组患者的牙菌落计数均明显低于治疗前，但组间比较差异无统计学意义，表明氯己定和次氯酸钠两种根管内冲洗药物均能明显减少患牙内活性微生物数量，抗菌效果相似，无显著差异。TNF-α、IL-1β 与根尖周炎患者的炎症程度密切相关，TNF-α 可通过募集炎性介质和作用于趋化因子启动牙周炎性反应，损伤血管内皮细胞，抑制牙周膜纤维细胞转化，并通过调节胶原酶与金属蛋白酶，使牙周结缔组织降解、牙槽骨破坏；IL-1β 参与细胞外基质的代谢、分解，刺激T 细胞、B 细胞及造血细胞的增殖、分化，破坏牙周组织免疫功能。本研究显示，治疗后两组患者的TNF-α、IL-1β 水平均明显低于治疗前，且A 组患者TNF-α、IL-1β 水平均低于B 组，表明氯己定和次氯酸钠两种根管内冲洗药物均能减轻患者的炎性反应，但氯己定抗炎效果较次氯酸钠更好。这可能是由于次氯酸钠中的氯具有一定的细胞毒性及刺激性，易使根尖周组织受到损伤，虽然本研究使用较安全的低浓度次氯酸钠，但其易挥发也可能影响杀菌效果，而氯己定作用温和、毒性小、刺激性小，在清除根尖周组织复杂区域残余细菌的同时，也减少对根尖周组织的损伤。

研究表明，MMP 与牙髓和根尖周组织损伤的发病机制有关，是诱发多种炎症的一种信号转换通路，可降解细胞外基质，TNF-α、IL-1β 等促炎因子可直接或间接刺激成纤维细胞、炎症渗出细胞及其他牙周膜细胞分泌和释放MMP，使其维持炎症进程。机体正常状态下，MMP 与MMP 组织抑制物之间保持稳态平衡，以维持蛋白水解酶的正常活性和功能，一旦受到细菌感染等因素影响，则会诱导机体细胞分泌更多的MMP，打破两者失衡，而使细胞外基质降解、牙周组织破坏。MMP-2 和MMP-9 可降解明胶、弹性蛋白、蛋白聚糖、纤连蛋白、粘连蛋白和Ⅳ型胶原蛋白（基底膜主要成分），参与慢性根尖周病变、肉芽肿和囊肿等疾病的侵袭进程；MMP-3是降解细胞外基质的重要酶，能够降解蛋白聚糖（即纤连蛋白和层粘连蛋白）；MMP-8（即中性粒细胞胶原酶）在炎症发生时可被大量激活，能直接降解Ⅰ型胶原纤维（牙槽骨主要有机成分），并激活其他MMP，与之形成级联效应，增强其降解能力，同时促进破骨细胞形成，增强骨吸收。本研究结果显示，治疗后A 组患者的MMP-2、MMP-3、MMP-9水平显著低于治疗前，B 组患者的MMP-2、MMP-3、MMP-8水平显著低于治疗前，且A组患者的MMP-9水平显著低于B 组，MMP-8 水平显著高于B 组。表明氯己定和次氯酸钠两种根管内冲洗药物可在一定程度上降低MMP 水平，其中两者对MMP-2、MMP-3降低效果相似，而氯己定对MMP-9 的降低效果更为明显，次氯酸钠对MMP-8 的降低效果更为明显。因此，在后续的研究中可考虑联合氯己定和次氯酸钠根管内冲洗药物进行治疗，以为临床提供最佳的治疗方案。此外，两组患者的CPI 比较差异无统计学意义，但治疗后CPI 均明显低于治疗前，表明氯己定和次氯酸钠均可明显减轻和改善患者的根尖周炎性反应症状。本研究仍存在一定的局限性，如纳入样本量较少，可能存在个体偏倚误差；随访时间较短，对中长期的疗效还需要更长时间的病例随访研究。

综上所述，氯己定和次氯酸钠根管内冲洗药物均能降低根尖周炎患者的牙内细菌、促炎因子及MMP 水平，其中氯己定降低MMP-9 的效果更佳，次氯酸钠对降低MMP-8 的效果更佳。