双排缝合技术联合富血小板血浆在肩袖损伤中的疗效

张军 满家政 冯仕明 马超 王涛

东南大学附属徐州市中心医院骨科（江苏徐州 221009）

随着经济的发展，人民生活水平的提高，体育运动导致的软组织损伤，如肩袖撕裂、半月板和交叉韧带损伤的发病率逐年升高，2021年这些损伤的外科修复市场将超过170 亿美元［1］。另外，全球人口老龄化的加重，超过30% 的60 岁以上患者经历过不同形式的退变性肩袖损伤［2］。肩袖损伤是肩关节疼痛、功能障碍的常见原因，目前关节镜下肩袖修补是肩袖损伤治疗的常用方法［3-4］。尽管手术技术不断改进，但由于肩袖组织周围缺乏血供，腱骨愈合能力低，术后肩袖修补愈合不良、再撕裂率仍高达34% ～94%［5］。

为了促进肩袖腱骨愈合，近些年富血小板血浆研究较多。富血小板血浆是通过全血离心和分离产生的血小板浓缩液，其具有多种活性生长因子，如血管内皮因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子（TGF-β）、血小板衍生因子（PDGF）等［6-7］。许多关于富血小板血浆治疗（PRP）治疗肩袖损伤的临床研究已经发表，在肩袖修复中的治疗作用仍存在争议［8-10］。

本研究采用关节镜下双排缝合技术联合富血小板血浆治疗肩袖全层撕裂，探讨PRP 在肩袖损伤治疗中的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过东南大学附属徐州市中心医院伦理委员会审批，患者或家属签署知情同意书。选取2019年6月至2020年6月我院收治肩袖全层撕裂行关节镜下双排缝合术患者。纳入标准：50 ～70 岁；肩关节MRI 或者B 超证实肩袖损伤为全层撕裂；肩袖撕裂直径范围在1 ～3 cm；肩关节疼痛、无力，保守治疗无效。排除标准：冻结肩；巨大肩袖撕裂无法修复；肩关节不稳；肩关节周围感染；血液疾病。

根据纳入及排除标准，纳入78 例患者，分为观察组（富血小板血浆）和对照组（关节腔灌洗液）各39 例患者。两组患者年龄、性别、侧别、骨质疏松等指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 观察组和对照组患者基本情况Tab.1 Baseline characteristics of the observation group and the control group ±s

表1 观察组和对照组患者基本情况Tab.1 Baseline characteristics of the observation group and the control group ±s

组别观察组对照组t/χ2值P 值年龄（岁）60.49 ± 5.53 61.85 ± 4.86-1.152 0.253性别（例）男15 18 0.473 0.492女24 21患侧（例）左13 19 1.908 0.167右26 20骨质疏松（例）4 5 0.126 0.723

1.2 方法

1.2.1 PRP 的制备 50 mL 注射器抽取肘正中静脉血45 mL 及5 mL 枸橼酸钠，混匀后置入离心管，以2 000 r/min 离心10 min，抽取最下层红细胞弃之，以2 200 r/min 再次离心10 min，抽取上清液弃之，离心管内剩余为富血小板血浆，大约5 mL备用。

1.2.2 手术方法 观察组和对照组均行肩关节镜下肩袖双排缝合术，全身麻醉后，患者取沙滩椅位，常规碘伏消毒铺巾，肩关节后方切口穿刺进盂肱关节后，取肩关节镜标准前方切口，镜下探查证实为肩袖全层撕裂，观察肩袖撕裂形状、肌腱回缩程度，清理关节内增生的滑膜及退变组织。关节镜转至肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊，所有患者行肩峰成形术，磨钻磨除增生的肩峰骨赘至肩峰前外缘平齐。刨刀将撕裂的肩袖边缘新鲜化，磨钻将大结节止点打磨至创面渗血，软组织抓钳抓取肩袖断端进行试复位，判断肌腱张力，找出腱骨愈合最佳位置，依据撕裂大小内排置入2 枚直径3.5 mm 带线锚钉，外排置入2 ～3 枚直径3.5 mm 或5.0 mm 带线锚钉（强生公司），利用缝合钩过线技术将肩袖进行修补。缝合结束后观察组通过关节镜将PRP 注入到肩袖修补处，而对照组则注入等量的肩关节灌注液；术毕患肢前臂悬吊带固定。

1.2.3 术后处理 关节镜手术切口为一类切口，术前30 min 常规100 mL 生理盐水+头孢尼西1.0 g静脉滴注一次，术后不予抗感染治疗，单纯镇痛、消肿等处理；骨质疏松患者，术后常规抗骨质疏松治疗；术后第1 天开始肩关节被动功能锻炼，6 周内肩关节外旋+前屈，三角肌等长收缩锻炼；7 ～10 周肩关节外旋+前屈+内收、内旋，阻力带等长肌力锻炼；11 ～12 周，拉伸、肌力增强练习；出院前复查肩关节正位+冈上肌出口位片。

1.3 观察指标 术后所有患者门诊随访，记录患者术前、术后3、6、12、18 个月VAS 疼痛评分；术前、术后6、12、18 个月肩关节功能。患肩功能评分采用Constant 肩关节评分标准［11］及加州大学肩关节评分系统（UCLA）［12］。

术后12 个月复查肩关节MRI，采用Sugaya 标准［13］评估术后肩袖愈合情况：Ⅰ型：肩袖在每个层面中均连续性完整、厚度正常、信号均一；Ⅱ型：肩袖连续性完整、厚度正常，局部有高信号区；Ⅲ型：肩袖厚度不足正常肩袖的一半，但连续性完整，提示部分层裂；Ⅳ型：肩袖在斜冠状位和斜矢状位上均可见1 ～2 层不连续区，提示小型全层撕裂；Ⅴ型：在斜冠状位和斜矢状位上均可见2 层以上不连续区，提示中型或大型撕裂，其中Ⅳ型和Ⅴ型表现为存在肩袖修复术后再撕裂。

随访期间记录两组患者术后相关并发症，如伤口愈合不良、感染、锚钉退出等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验；重复测量资料，采用重复测量方差分析；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分 经重复测量方差分析，两组以时间因素为源、以时间与组别交互为源的主体内效应，及以组别为源的主体间效应比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后3、6、12、18 个月VAS 评分较术前显著降低（P＜0.05），且术后3 个月和6 个月，观察组术后疼痛更轻，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 观察组和对照组VAS 评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores between observation group and control group ±s

表2 观察组和对照组VAS 评分比较Tab.2 Comparison of VAS scores between observation group and control group ±s

组别观察组对照组t 值P 值术前6.49 ± 0.88 6.28 ± 1.05 0.933 0.354术后3 个月1.92 ± 0.74 2.46 ± 0.72-3.259 0.002术后6 个月0.79 ± 0.66 1.15 ± 0.54-2.638 0.010术后12 个月0.26 ± 0.44 0.41 ± 0.50-1.442 0.153术后18 个月0.18 ± 0.39 0.15 ± 0.37 0.300 0.765 F 时间1 147.119＜0.01 F 组间6.535 0.013 F 交互3.801 0.014

2.2 Constant、UCLA 评分 经重复测量方差分析，两组以时间因素为源、以时间与组别交互为源的主体内效应，及以组别为源的主体间效应比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后6、12、18 个月Constant、UCLA 评分均显著高于术前（P＜0.05），且术后6 个月和12 个月观察组术后短期功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 观察组和对照组Constant 和UCLA 评分比较Tab.3 Comparison of Constant and UCLA scores between observation group and control group ±s

表3 观察组和对照组Constant 和UCLA 评分比较Tab.3 Comparison of Constant and UCLA scores between observation group and control group ±s

功能评分Constant 评分UCLA 评分组别观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值术前30.41 ± 2.51 30.28 ± 2.88 0.209 0.835 5.95 ± 0.76 5.85 ± 0.81 0.576 0.566术后6 个月66.38 ± 4.60 62.18 ± 3.77 4.417 0.001 25.46 ± 1.62 23.13 ± 1.95 5.750 0.001术后12 个月88.95 ± 4.08 86.21 ± 3.25 3.287 0.002 31.97 ± 1.37 31.05 ± 0.94 3.470 0.001术后18 个月92.21 ± 2.11 92.56 ± 1.37-0.888 0.377 33.43 ± 1.60 32.92 ± 1.49 1.462 0.148 F 时间6 348.589＜0.01 7 413.983＜0.01 F 组间18.092＜0.01 27.238＜0.01 F 交互9.276＜0.01 11.173＜0.01

2.3 术前、术后肩关节活动范围 观察组、对照组患者术前肩关节前屈、外展、外旋、内旋功能差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 个月，观察组患者前屈、外展功能好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但术后18 个月，两组患者患肢活动度无明显异常（P＞0.05），见表4。

表4 观察组和对照组术后肩关节活动范围比较Tab.4 Comparison of the range of motion of shoulder joint after operation between observation group and control group ±s

表4 观察组和对照组术后肩关节活动范围比较Tab.4 Comparison of the range of motion of shoulder joint after operation between observation group and control group ±s

随访时间术前术后6 个月术后18 个月组别观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值观察组对照组t 值P 值前屈72.10 ± 9.35 69.87 ± 8.68 1.092 0.278 156.69 ± 8.68 153.03 ± 7.29 2.021 0.047 163.77 ± 4.85 162.15 ± 4.10 1.588 0.116外展69.08 ± 6.74 68.05 ± 5.49 0.737 0.464 151.10 ± 6.39 146.92 ± 7.16 2.719 0.008 162.90 ± 6.43 161.85 ± 7.57 0.661 0.510外旋51.49 ± 5.67 51.00 ± 5.32 0.391 0.697 52.44 ± 4.68 51.72 ± 4.36 0.701 0.486 70.05 ± 4.50 69.62 ± 3.42 0.482 0.631内旋48.67 ± 5.21 48.90 ± 4.62-0.207 0.837 62.08 ± 7.42 62.79 ± 7.02-0.439 0.662 71.38 ± 5.08 70.03 ± 4.72 1.224 0.225

2.4 术后肩袖再撕裂 术后12 个月MRI 结果显示：观察组再撕裂2 例（撕裂率5.1%），对照组5 例（撕裂率12.8%），差异无统计学意义（P= 0.235），Sugaya 各型肩袖愈合情况见表5。

表5 观察组和对照组术后肩袖再撕裂比较Tab.5 Comparison of rotator cuff re-tear after operation between observation group and control group 例

2.5 术后并发症 随访期间两组患者无伤口愈合不良和感染情况出现；术后X 片见观察组2 例、对照组3 例患者出现锚钉轻度退出，这5 例患者术前检查均为骨质疏松症，考虑骨质疏松患者锚钉锚合力较正常患者低引起。

3 讨论

肩袖损伤的发病率占肩关节疾病的50%，是引起肩关节疼痛及功能受限的常见原因。目前关节镜下肩袖修补术是治疗该疾病的主要方式，其中单排缝合、双排缝合及缝线桥技术应用较多［14］。尽管手术器械及缝合技术的改进，但由于肩袖组织缺乏血供、腱骨愈合能力低的特点，术后肩袖再撕裂率仍较高。

腱骨愈合过程需要经历三个时期：炎症反应期、修复期及塑型期［15］。研究表明：修复期内腱骨愈合界面存在大量生长因子如血小板衍生因子、血管内皮因子、成纤维细胞生长因子、转化生长因子，其具有促进细胞的增殖与分化的作用［16］。近些年，各种促进腱骨愈合的方法层出不穷，其中富血小板血浆应用广泛［17-18］。通过全血离心和分离产生的血小板浓缩液，即富血小板血浆，因其具有多种活性生长因子，如血管内皮因子、成纤维细胞生长因子、转化生长因子、血小板衍生因子等，广泛应用于肩袖损伤的生物治疗中。因此，本研究采用关节镜下肩袖双排缝合联合富血小板血浆治疗肩袖损伤，探讨富血小板血浆在肩袖损伤治疗中的作用。

本研究结果显示，两组患者术后3、6、12、18 个月VAS 评分较术前显著降低，且术后3 个月和6 个月，观察组术后疼痛更轻，差异有统计学意义，但术后12 个月及18 个月VAS 评分差异无统计学意义。肩关节功能方面，两组患者术后均显著高于术前，且术后6 个月和12 个月观察组术后短期功能优于对照组，但术后18 个月结果未见明显差异，提示富血小板血浆短期内可减轻术后疼痛及改善肩关节功能。ZHANG 等［19］显示富血小板血浆缓解疼痛的效果主要是因为肝细胞生长因子HGF 的原因，在体外试验中，给予肌腱细胞PRP 或者HGF 处理后，原本由IL-1β 刺激表达上升的炎症因子COX-1、COX-2 以及PGE2 的合成量最终均减少，而加入HGF 抗体后，这种炎症抑制现象则不再存在；在体内研究中，在鼠的跟腱中注射PRP 或者HGF 后，其PGE2 的产量以及COX-1、COX-2 蛋白水平均降低。因此富血小板血浆可抑制肩袖修补术后炎症反应，减轻疼痛，促进肩关节功能恢复。

王云峰等［8］发现富血小板组可改善肩关节活动范围，减少疼痛，恢复肩关节功能，降低再撕裂率，促进愈合。而本研究术后再撕裂率结果显示：富血小板组术后12 个月肩袖再撕裂率5.1%，对照组10.3%，再撕裂率无明显差异。肌腱与骨是通过特殊的移行区连接，该区域由四种组织结构组成：肌腱、未钙化的纤维软骨、钙化的纤维软骨和骨组织［20］。ZHOU 等［21］发现KGN 联合P-PRP 可显著促进腱骨连接处的纤维软骨再生，并且再生纤维软骨层厚度与时间正相关，而该纤维软骨组织也是随着时间的推移逐渐成熟；而单独使用PRP 虽然可以促进腱骨连接处修复的完整性，但该处组织主要靠结缔组织连接而未见腱骨连接处有明显的纤维软骨层生成。结合以上研究，术后12 个月观察组腱骨结合部位仅仅是结缔组织连接，因无法生成纤维软骨，最终不能形成有效的腱骨愈合，因此两组患者术后肩袖再撕裂率无明显差异。

本研究仍存在以下不足：（1）随访时间仅为术后18 个月，虽然观察组短期随访能有效减少术后疼痛、改善肩关节功能，但长期随访可能存在不同的临床结果；（2）回顾性研究样本量相对较少，因本研究纳入标准为肩袖全层撕裂且撕裂直径范围在1 ～3 cm，临床工作中肩袖损伤患者肌腱病、肩袖部分撕裂患者占多，因此样本量相对较少。

综上所述，富血小板血浆联合双排缝合技术治疗肩袖损伤在术后短期内能有效减少肩关节疼痛、改善患肢功能，且自体富血小板血浆提取方便，无排异反应，但由于本研究样本量小、随访时间不长，远期疗效尚需进一步观察研究。