幕上胶质瘤累及侧脑室患者预后分析

张业森 杜帮 娄飞云 苏贺先 张少军 姜之全 韩易

蚌埠医学院第一附属医院神经外科（安徽蚌埠 233004）

胶质瘤是颅内最常见的肿瘤，成人胶质瘤发生最常见于幕上脑叶，对于颅脑深部的胶质瘤往往由于位置深而导致手术残留，特别是靠近大脑半球深部的侧脑室，侧脑室及邻近区域发生病变的手术风险相对较高［1］，侧脑室临近区域是脑内重要的神经纤维束传导部位，所以病变一旦累及侧脑室，会对患者神经功能造成重要影响［2-3］。临床中针对累及侧脑室胶质瘤，多以手术切除治疗为主［4］，通过切除胶质瘤能有效缓解头痛、恶心呕吐等症状，利于患者神经功能的恢复［5］。但在实际诊疗中胶质瘤与侧脑室邻近关系不同，导致手术面临的风险不同，因此根据患者胶质瘤不同部位制定针对性的治疗方案，并进行风险评估，实现最大程度的切除，提升治疗安全性和有效性。现有研究很少聚焦累及侧脑室胶质瘤患者预后分析［6］，为此本文对我院的60 例幕上胶质瘤患者进行回顾性分析，根据其与侧脑室接触与否分为累及组和未累及组，分析两组患者预后情况，为今后累及侧脑室胶质瘤的临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析蚌埠医学院第一附属医院神经外科自2018年1月至2021年8月手术治疗的共60 例幕上胶质瘤患者的临床资料。纳入标准：影像学检查提示幕上胶质瘤，并经病理证实为胶质瘤，均行手术治疗。排除标准：（1）严重凝血功能障碍；（2）精神疾病，依从性过差者；（3）合并全身脏器功能衰竭者；（4）合并严重感染性疾病。60 例患者临床表现：头痛38 例、头晕9 例，恶心呕吐2 例、记忆力下降2 例、癫痫3 例、肢体无力6 例。根据AHMADIPOUR 等［7］提出胶质瘤脑室累及的分型方法，即磁共振影像学增强T1WI 显示肿瘤边界与侧脑室壁接触为累及组，未接触为未累及组，将患者分为累及组26 例和未累及组34 例。累及组患者中，男14例，女12例，平均年龄为（51.62± 11.48）岁；未累及组患者中，男15 例，女19 例，平均年龄为（53.79 ± 10.98）岁，两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合新修订（2013）的《赫尔辛基宣言》要求，本研究经医院伦理委员会批准（编号：2022KY028）并取得患者知情同意。

1.2 手术方法 所有患者均经术前检查，未见明显手术禁忌，均接受基于显微镜下的手术治疗，根据胶质瘤在颅内具体位置，尽量远离皮层功能区的条件下，于病变区域最近处做皮层造瘘。置入显微镜，单纯幕上胶质瘤，沿着肿瘤边界切除；侵及侧脑室的胶质瘤，首先沿着肿瘤边界逐步深入，到达侧脑室壁后连同侵犯的脑室壁一并切除，术中保护开放的脑室，对于胶质瘤位于侧脑室中央区胼胝体等部位可采用经纵裂胼胝体入路，部分中央区无法完全切除者，予以部分切除，但术中需确切止血。术后病理提示胶质瘤级别较高者，术后行化疗或者同步行放化疗辅助治疗［8］。

1.3 观察指标 观察比较累及与未累及侧脑室胶质瘤患者肿瘤全切率、手术时间、术后住院时间、病理级别的差异。全切程度根据术后影像学复查结果评估，病理级别按2016年世界卫生组织公布胶质瘤分级方法进行分类［9］，分为Ⅰ-Ⅳ级，级别越高代表恶性程度越高。术后随访肿瘤复发情况及术后生存率，随访时间为4 ～33 个月，平均随访时间为17.2 个月，术后所有患者均行正规化疗或者同步放化疗后及时复查头颅MR。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料表示为均数±标准差，比较用独立样本t检验；计数资料表示为例（%），组间比较采用χ2检验；随访生存分析采用Kaplan-Meier 法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院指标比较 两组胶质瘤的手术切除程度、病理级别差异无统计学意义（P＞0.05）；两组手术时间、术后住院时间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者住院手术情况比较Tab.1 Comparison of inpatient surgery between the two groups ±s

表1 两组患者住院手术情况比较Tab.1 Comparison of inpatient surgery between the two groups ±s

组别累及组（n = 26）未累及组（n = 34）t/χ2值P 值肿瘤全切［例（%）］19（73.08）28（82.35）0.747 0.387手术时间（min）202.46 ± 16.37 182.21 ± 23.49 3.690＜0.001住院时间（d）30.69 ± 7.58 26.24 ± 8.85 2.054 0.044病理学类型［例（%）］低级别（WHO Ⅰ-Ⅱ级）8（30.77）8（23.53）0.395 0.530高级别（WHO Ⅲ-Ⅳ级）18（69.23）26（76.47）

2.2 随访及预后 所有患者术后均正规口服替莫唑胺6 个疗程，随访4 ～33 个月，失访13 例，每隔3 个月复查头颅MR，术后随访期间复查头颅MR（图1）。累及组随访21 例，复发6 例；未累及组随访26 例，复发2 例。生存曲线提示二者生存率差异有统计学意义（P＜0.05），提示未累计组较累及组具有更长的生存期（图2）。

图1 右侧额叶累及侧脑室胶质瘤切除Fig.1 The resection of right frontal lobe glioma involving lateral ventricle

图2 累及侧脑室胶质瘤与否患者Kaplan-Meier 生存曲线Fig.2 Kaplan-Meier survival curves in glioma patients with lateral ventricular involvement vs not involvement

3 讨论

胶质瘤患者中肿瘤与脑室部位不同，手术入路也不同，总体来说是以解剖为基础结合术者熟悉术式达到安全有效的手术治疗［10］。本研究实施的胶质瘤手术治疗中，主要应用显微手术于病变区域最近处选取最佳的手术入路方式，便于减少手术治疗对患者脑部的损伤，确保其肿瘤切除术的有效完成，其中显微镜下结合神经内镜手术能让术者更清晰明了地观察到侧脑室肿瘤质地和边界［11-12］，有效观察到部分微小血管，这对降低术后神经系统的受损程度有积极影响。

本研究中累及组和未累及组的手术切除程度没有明显差别，幕上胶质瘤切除治疗中以全切治疗为主［13］，特别是胶质瘤一次性将其全部切除、取出，降低残留肿瘤组织再次复发的可能［14］，但是位于重要部位不强求全切。研究［15］显示邻近功能区胶质瘤若结合术中唤醒和神经导航技术可最大程度的保护患者神经功能，但在实际诊疗中，幕上胶质瘤仍会出现次全切、部分切除等现象。原因常常是幕上胶质瘤常临近内囊、胼胝体、丘脑等重要结构区，例如丘脑作为感觉的高级中枢，是最重要的感觉传导接替站，在解剖结构中，丘脑同侧脑室相隔较近，一旦丘脑出现胶质瘤，随肿块体积的增加，会逐渐侵犯侧脑室壁，对侧脑室造成一定压迫、侵损，易出现脑积水等症状。因此在肿瘤切除治疗中，若存在肿瘤同丘脑边界不清这一问题，为避免手术切除治疗对丘脑的损伤，医师需根据患者具体病情行次全切或部分切除［16］。因而在本研究中，病变部位在累及侧脑室的胶质瘤患者和未累及侧脑室的胶质瘤仍以全切治疗为主。

两组在手术时间及住院时间方面存在差异。累及组患者肿瘤位置深，使手术的时间延长，并且手术可能致侧脑室开放，由此可能引起颅内感染，术后高热，脑积水，脑室穿通畸形等问题，导致后续住院时间延长。为避免因术中或术后并发症导致的手术及住院时间延长需注意：皮层造瘘时沿着皮层沟回造瘘，避免方形进入脑室，减少术后脑室与硬膜下沟通机会；术中切除肿瘤过程中棉片保护好正常侧脑室及侧脑室开口处，防止血液过多的流向其他脑室，有效降低手术治疗对侧脑室、三脑室的副作用；肿瘤切除后要尽量应用生理盐水反复冲洗直至清亮，利于清除手术创伤处的病原微生物，对降低颅内感染有重要作用［17］；手术过程中关于脉络丛的处理，我们的经验是减少电灼，除非是有明显的出血或者肿瘤基底部位于脉络丛；适度牵拉，避免因牵拉过度而加重血管、神经的受损程度，降低癫痫、偏瘫等后遗症、并发症的发生风险［18］。

本研究中累及组和未累及组病理级别差异不明显，说明是否累及侧脑室跟胶质瘤病理关系不大，增加了本研究的预后观察可靠性。随访中本研究发现未累及组患者复发要低于累及组，未累及侧脑室的胶质瘤不临近侧脑室，此类患者常可完整切除肿瘤，能避免因分块切除而加大肿瘤细胞转移的风险，降低术后肿瘤复发率，对提升其整体的手术疗效有重要作用。累及侧脑室胶质瘤常常与侧脑室临近或位置深，可能会造成镜下无法扩大切除，复发较未累及组高。

本研究还发现肿瘤生存率侧脑室累及组要比未累及组低，原因可能是累及侧脑室后患者肿瘤位置深，术者对肿瘤的边界切除程度不够。但MISTRY 等［19］累及侧脑室胶质瘤复发与是否侵犯侧脑室的关系不大，主要跟患者肿瘤级别、正规放化疗等密切相关；本研究中累及组有复发性胶质瘤出现在对侧脑室壁，不排除脑脊液转移的可能，而ZHOU 等［20］发现高级别胶质瘤存在脑脊液转移的可能；也有研究发现累及侧脑室的胶质瘤术后侧脑室开放，可能会引起脑积水、感染、转移等，但与胶质瘤患者总体预后关系不大［21］；对于幕上累及侧脑室的胶质瘤，为提高患者预后首先入路选择尽量避开功能区和重要血管，同时需选择离肿瘤最近的位置，以降低手术创伤对患者神经功能的影响；显微镜下视野有限，对一些血供丰富的肿瘤，术中止血要确切；肿瘤以全切为主，尽量避免有残留肿瘤组织，累及侧脑室时开放的脑室壁要及时堵塞。

综上所述，幕上胶质瘤患者的手术治疗中累及侧脑室的胶质瘤手术时间与住院时间较未累及侧脑室的胶质瘤延长，预后较差。但该研究仍有不足就是总体样本量较小，部分患者随访时间较短，有待进一步增加随访时间和扩大样本量。