论《针灸大成》对灸法的贡献

迟海霞 刘俊义

（1.潍坊市中医院针灸推拿科，山东 潍坊，261000；2.潍坊市人民医院康复医学科，山东 潍坊，261000）

《针灸大成》涉及针灸学各个方面，是对明代以前针灸学主要学术经验的总结和阐述，被誉为继《针灸甲乙经》之后针灸学的第三次总结性论著。书中灸法论述分布于各个章节中，为系统认识杨氏灸法特点，现总结和分析书中灸法相关论述，阐述如下。

1 博采众前贤灸法，为灸法研究之大成

《针灸大成》全书共10卷，灸法有关内容分布于各卷中，其中卷八、卷九中灸法内容论述最多。卷八中辑录大量《神应经》灸法治疗内容，以“门”为类，临证共涉及18个“门”，如“诸风门”“伤寒门”“头面门”等；卷八转录《聚英》灸法治疗伤寒和杂病内容，其“伤寒”共涉及14个证候的灸法治疗，“杂病”共涉及26个证候的灸法治疗；同时，卷八辑录《乾坤生意》之“中风瘫痪针灸秘诀”一节，较为详细地阐述了中风病灸法治疗，可见当时即较为重视灸法对中风病的防治作用。

《针灸大成》卷九中转载《医学入门》灸治法，因其法简捷易用，故杨氏将其名为“捷要灸法”，共涉及12种证候的灸治法；卷九还记载“崔氏取四花穴法”“取膏肓穴法”“骑竹马灸穴法”“灸阴毒结胸”等10种灸法治疗的具体操作，对灸法发展有重要的意义。

2 不断整理，形成较为规范和具体的灸法诊疗模式

杨氏在医家前贤对灸法论述的基础上，结合自己临床实际诊疗经验，不断总结和整理灸法临床操作，全面阐述灸法揣穴和体位、施灸顺序、艾叶选择和艾炷大小、艾灸壮数、点艾火方法等一系列诊疗技术问题，形成较为系统的诊疗操作规范，为后世医家灸法的具体运用提供借鉴。

①揣穴与施灸体位的选择。穴位的定穴准确与否是影响灸法疗效的关键因素之一，在《针灸大成》卷九“灸法”一节中，其引《千金方》所述“凡灸法，坐点穴，则坐灸；卧点穴，则卧灸……若倾侧穴不正，徒破好肉耳”，可见此时医家已经认识到临床揣穴的重要性，亦可看出此时医家已认识到穴位会因体位不同而有所变化；同时，在本节中引《明堂》书中所述“须得身体平直，毋令蜷缩，坐点毋令俯仰，立点毋令倾侧”的观点。综上所述，此时医家已经充分认识到揣穴、施灸与体位关系密切，为保证艾灸效果，在施灸过程中，尽量保持揣穴时的体位，切不可随意变动，以防“徒破好肉”。

②施灸顺序。古人对施灸的先后顺序有明确的要求，如《针灸大成》卷九“炷火先后”一节中，引用《针灸资生经》所述“凡灸当先阳后阴，言从头向左而渐下，次……”，同时引《明堂灸经》中“先灸上，后灸下，先灸少，后灸多，皆宜审之”。同时，王节斋曰：“灸火须自上而下，不可先灸下，后灸上。”因此，古人认为灸法临床运用时宜先灸阳侧，后灸阴侧；施灸壮数宜先少后多，逐渐增加。究其原因，一为求“善补阳者，必须阴中求阳，然后阳气得到阴的助生才能生化无穷；同时善补阴者，必须阳中求阴，然阴得到阳气的助升从而泉源不竭”之意；二为如此操作可减少患者痛苦，易被患者接受，增强临床疗效。

③艾叶选择和艾炷大小。在卷九“艾叶”一节中，杨氏引孟子之语云：“七年之病，求三年之艾。”同时引《本草》中所述：“采艾的选择方法，必须在五月五日，然后灼艾才有效。”同时制艾要根据如下方法：“令其干燥，用臼捣之，用细筛去除其尘屑，每次石臼时，应当先将洁白的放置其上面，须令焙大燥，则灸才有力，火才易燃，如润无功。”如此对艾叶的选择和制备方法进行阐述，有利于后世对灸法进行研究。

在卷九“艾炷大小”一节中，明确标示有“灸不三分，是谓徒冤，炷务大也。小弱乃小作之。”又同时指出：“小儿患病七日以上，其艾炷的大小如同如雀粪一般。”同时引《明堂灸经》及《小品方》中灸法所述，如“头与四肢欲小耳（《明堂下经》）”“如腹胀、痃癖、疝瘕、伏梁气等，须大艾炷（《明堂上经》）”“腹背烂烧，四肢但去风邪而已，不宜大炷（《小品方》）”等。意在说明临床艾炷大小应依据临床实际情况（如患者年龄、施灸位置、临床症状和病情等）确定，宜灵活变通，切不可拘泥、固守。

④壮数的多少。《针灸大成》在对前贤医家灸法壮数论述基础上，结合切身临床实践，提出“不可泥一说，而不通其变也”的看法。杨氏指出，在临床实践中应根据具体病情及患者体质强弱等因素灵活确定施灸的壮数，断不可拘泥死板。同时，卷三中有“头不多灸策”一节，节中云：“……首为诸阳之会，百脉之宗，人之受病固多，而吾之施灸宜别，若不察其机而多灸之……是百脉之皆归于头，而头之不可多灸，尤按经取穴者之所当究心也。”因此，杨氏认为头与全身经脉有着密切的联系，且头为诸阳之会，故施灸前应当先揣穴和辨明病因病机，施灸过程中不能追求壮数的多少，不然则易导致“头目旋眩、还视不明”“气血滞绝”等不良情况的发生。

⑤点艾火方法。卷九“点艾火”一节中指出，“《明堂下经》所阐述：古来灸病，最忌橘、榆、枣、桑、松、柏、枳、竹八木火，艾灸之时宜避之。”同时指出如果在治疗期间准备不充分，则如同没有木火一般，如果用清麻油在灯上燃烧艾草，应当点灸，同时要兼顾滋润灸疮，直至愈合而不疼痛，反观用蜡烛效果更佳。虽文中所云取艾火方式对现今临床指导意义不大，但从论述中可见，古人对艾灸做了大量的临床观察，并最终总结出用灯点灸为佳的观点。

3 广集众家之长，形成独具特色的杨氏灸法

①取穴少，主要以疏通经气为目的。杨氏在前人研究基础上，认为灸法医家应熟记周身腧穴及经脉循行，取穴应精简有效。正如卷三“头不多灸策”中所云：“……彼固得其要也。故不得其要，虽取穴之多，亦无以济人；苟得其要，则虽会通之简，亦足以成功，惟在善灸者加之意焉耳。”同时，卷九“医案”中认为灸法能“通其经气”，经气通而病愈，在涉及灸法的16则杨氏医案中，选穴最多的医案当属“辛未岁，惊风”案，其余医案中仅涉及1个或2个腧穴，充分体现出杨氏用穴精少得当的特点。

②施灸用穴活，知常而达变。无论对艾灸的壮数还是施灸时的用穴，杨氏认为皆应灵活运用，不可拘泥。杨氏认为腹、背及四肢的穴位可以多灸，而井穴及头面部腧穴不宜灸多。其在卷三“穴有奇正之策”一节中指出：“灸亦有法矣，而独不详其数者，何也？”因为人的皮肤，有厚薄、深浅之分，而火不可以概施，艾灸要根据患者病情变化而进行增减，而不能拘泥于固定的壮数及穴位，因此圣人看病主要是观察人心。对于手太阴肺经的少商穴，艾灸不可过多，多则不免有肌肉单薄之忌；足厥阴肝经之章门穴，灸不可不及，不及则不免有气血壅滞之嫌。而对于脊背之膏肓穴，任脉之中脘穴，足阳明胃经之三里，手阳明大肠经之曲池穴，是皆犹之章门焉，而灸之愈多，则愈善矣。所谓灸法之数，此非其仿佛者耶！夫有针灸，则必有会数法之全，有数法则必有所定之穴。同时指出，对于经外奇穴，其不属于正穴，其作用主要是根据患者症状进行随机应用，“而其数维何？”可见其认同灸法应不拘泥于成数，且可以看出其是以肌肉厚薄对艾灸壮数进行定量，这对于现代临床运用仍具有一定的指导意义。对于灸法施用的壮数，杨氏认为腧穴具有自己的常规灸量，但亦需临证而变，如在卷八“穴法”一节引载《神应经》所云：“气海，在脐下一寸宛宛中，针八分，灸七壮，止百壮。”但在卷九“医案”一节则有云：“甲戌夏，员外熊可山公，患有痢疾且呕血不止，身体发热伴有咳嗽，绕肚脐周边有一肿块，且疼痛难忍……随即针气海，更灸至五十壮而苏。”可见杨氏知常而达变，临床中灵活应用灸法，每可获得良效。

③注重灸法时机，灸后注重调护。杨氏提出灸治师应勤于思考和钻研，临证时应依据实际情况施治。其在卷三“头不多灸之策”一节中提出，“然则善灸者奈何？静养以虚此心，观变以运此心，旁求博采以旷此心，使吾心与造化相通，而于病之隐显，昭然无遁情焉”，认为只有这样才能求孔穴之开合、察气候之疾徐、明辨呼吸的迎随、补泻的时机，以此获得良效。杨氏亦很注重灸后的调护，在九卷“灸后调摄的方法”一节中指出“艾灸之后不可饮茶，宜解火气；及食，能凝滞经脉气血，应当少停一二时，方可入室静卧，远离人事，远离欲念，平心静气，凡百俱要宽解”。同时要“忌大劳、大饥、大饱、大怒、受热、冒寒。对于生冷、瓜果，亦宜忌之”，只有食用“茹淡养胃的食物，才能使气血通流，其艾火才能逐出病气”。同时指出“若过度食用肥甘厚腻之物，酗醉，则会导致湿痰内生，阻滞气机。鱼鸡羊之肉，虽能导致内火，但可在初灸时禁食，十数日之内，不可加于半月之后”。今人大多不通此养生之道，不明白艾灸的时机以及灸后调护，灸后反而导致疾病加重。由此可见杨氏在前人基础上，结合自己临证之验，提出灸后调护，这对于现今临床具有很强的指导意义。

4 灸法过程中注重针、药结合

在临证诊疗过程中，杨氏善于对证应用针、灸、药等不同的诊疗方法，其认为病在肠胃的，适宜药物治疗；病在血脉、经络的，适宜针刺治疗；病在腠理的，适宜熨灸治疗。每一种诊疗方法在临床中都是不可或缺的。卷三“诸家得失策”一节中阐述“人的全身，如同天地一般，天地之间的气，不可能经常顺利，必须有赖于人们的制约作用，人身的一身之气，不可能经常和平，必须有赖于调养的方法。因为人们的生病既然各有不同，治疗方法也就不同，所以药和针灸一样都不能少”。同时指出：发生在胃肠的疾病，不用药物就不能有所补益；在血脉方面的疾病，不用针灸就不能触及；在腠理方面的疾病，不用热熨、艾灸就不能通达。因此针、灸、药三种诊疗方法，医家一样不可缺。同时杨氏在卷四“经脉迎随设为问答（杨氏）”一节中指出：用针来行气，艾灸消散郁结，则病可痊愈，由此可见杨氏认为针刺主要的作用是行气，而灸法的主要作用是散郁。杨氏医案治疗中亦体现出了针、灸、药同用的思想，如在卷九“医案”一节中云：“……患结核在臂，大如柿，不红、不痛。医云是肿毒。”但其因为此结节未此是痰结于皮里膜外，药物不能达到治疗效果。固针手阳明大肠经之曲池穴以行其六阴数，然后艾灸二七壮，使气血通畅，几日本病就可痊愈。此可视为针、灸疗法并用的典型案例。再如“戊辰岁……患疳疾，药日服而人日瘦。同科郑湘溪公，迎予治之。予曰：此子形羸，虽是疳症，而腹内有积块，附于脾胃之旁，若徒治其疳，而不治其块，是不求其本，而揣其末矣”。郑公指出治疗本疾病之法：应当先治其本，再治其表，应当取足肝经之章门穴施以灸针，以达到消除积块，然后再调理脾胃，最后再以蟾蜍丸药兼用之，则形体渐盛，疳疾则痊。此则医案为针、灸、药并用，临床效果颇佳。

5 结语

通过对《针灸大成》中艾灸的方法内容整理可见，杨氏不仅仅是一位针刺手法大家，而且对灸法亦颇有研究。其博采众家之长，汇集明代以前灸法精华，在历代医家研究基础上，逐渐形成独特的灸法理论体系。

通过系统整理发现，灸法内容在各个卷章之中均有体现，且分门别类地记载、论述灸法内容，涉及灸法的各个方面，较为全面地呈现了灸法临床操作中的一系列内容。在当时的历史条件下，书中不可避免地存在认识上的局限性，如书中所列的禁灸穴，经后世医家证实临床可灸，且会取得较好的临床疗效。但其对于灸法详细而系统的论述，不仅为灸法研究提供借鉴，而且对于指导灸法的临床应用亦有很重要的指导意义。