输卵管性不孕症的诊治现状

郑雪慧，刘国艳 综述 陈 晓 审校

不孕症是指与同一性伴侣正常性生活12个月及以上未避孕而未孕者。据估计，在发达国家约每7对夫妻中就有1例不孕症，在发展中国家每4对夫妻中就有1例存在不孕症，在世界的某些地区不孕不育率可达30%。总之，全球8%～12%的育龄期女性患不孕症。经调查研究，我国10%～12%的育龄期女性患不孕症，女性因素约占50%。其中输卵管性不孕是最常见的病因，全球约30%不孕症妇女是因输卵管因素引起的。现就输卵管性不孕的诊治现状进行综述。

1 诊断现状

1.1 子宫输卵管造影(hysterosalpingogram，HSG) 子宫输卵管造影是临床用于判断输卵管通畅程度的常用方法，2018年输卵管不孕诊治的中国专家共识将其推荐为首选检查方法。具体检查方法有：X线-子宫输卵管造影(X-HSG)、3D-子宫输卵管超声造影(3D-HyCoSy)或4D-子宫输卵管超声造影(4D-HyCoSy)、磁共振输卵管造影(MR-HSG)及多层螺旋CT子宫输卵管造影(MACT-HSG)。

1.1.1 X线-子宫输卵管造影(X-HSG) X-HSG是通过注入造影剂(通常为碘油造影剂)，在X线下间歇性观察和摄取充盈状态下的宫腔及输卵管情况的图像。具备操作简单、价格便宜、准确率较高等优点，其敏感性和特异性分别为53% 和87%，假阳性率为29.3%。一项比较子宫输卵管造影和子宫超声检查的敏感性和特异性的研究表明，子宫超声检查在识别宫内缺陷方面优于子宫输卵管造影。X-HSG具有碘油造影剂过敏风险，可引起荨麻疹、支气管痉挛或者喉部水肿等不良反应，亦有报道提出碘油可刺激输卵管导致肉芽肿的形成。一定量的X线辐射会对患者的生殖功能造成影响，有研究表明，患者累及辐射剂量>0.2 Gy可致不孕，或者卵巢吸收辐射剂量达2.5～6.0 Gy可致卵巢损伤，目前无确切的证据表明单次X线检查对胎儿存在危害。X-HSG目前仍广泛使用于门诊输卵管通畅性检查。

1.1.2 子宫输卵管超声造影 随着超声技术的不断提高，3D-子宫输卵管超声造影(3D-HyCoSy)进入临床，其具备无创性、无辐射性、操作简便等特点。有研究指出其与腹腔镜下输卵管通液术(CLP)相比，诊断准确率相近，且视觉模拟评分法(VAS评分)低于CLP。在一项Meta分析中提出，其灵敏度为98%，特异性为90%，准确率约为88.9%。其水溶性造影剂与X-HSG碘油造影剂相比具备较高的安全性，且同时弥补了油剂的缺点，不易引起过敏反应，持续时间久，有利于检查者长时间、多方位的观察输卵管。

4D-HyCoSy，是在子宫输卵管三维超声的基础上加以改进的一种立体实时三维成像技术。能够通过造影剂动态了解宫腔及输卵管显影的全过程，同时多角度、多平面、多方位的操作，避免了宫旁肌层逆流的干扰。研究表明4D-HyCoSy的检测结果与宫腹腔镜联合检测的结果无统计学意义，且有高度一致性，且4D-HyCoSy具备无创性，直观性、真实性等特点，其诊断准确率为87.5%～92%，故其在一定程度可以代替宫腹腔镜联合检查。一项经4D-HyCoSy检查与自然妊娠率的研究表明，不孕症妇女在4D-HyCoSy检查后自然妊娠率可达40.9%，一年内平均受孕时间(8.8±0.3)个月。因此研究者建议使用4D-HyCoSy作为评估输卵管通畅试验的一线检查，对于4DHyCoSy结果显示1侧管通畅或通而不畅的患者，可予8～9个月的期待治疗；双侧管阻塞的患者应进行临床干预。

1.1.3 磁共振输卵管造影 MRI具备软组织分辨能力高、盆腔解剖结构成像清晰、成像参数多、无辐射、无创性等优点，基于此MR-HSG近几年来也应用于临床。目前应用较多的MR-HSG技术为：磁共振水成像技术(MRH)和磁共振对比增强(CE-MRA)。此二者相比，CE-MRA更具优势，其能清晰的显示输卵管形态，同时能排除宫腔、盆腔积液的干扰，且其造影剂常用钆剂，该造影剂通过腹膜、子宫、输卵管吸收后再通过尿液排出，安全性高。研究表明其与X-HSG相比，MR-HSG能同时检查子宫、输卵管、卵巢等盆腔其他病变，且与腹腔镜检查有较高的一致性。亦有研究指出，MR-HSG 和 HyCoSy 显示出相似的诊断准确性。与 MR-HSG 相比，3D/4D HyCoSy 具有相近的灵敏度(95%对100%，=0.186)和更高的特异性(94%对82%，=0.005)。

1.1.4 多层螺旋CT子宫输卵管造影(MACT-HSG) MACT-HSG的原理与X-HSG相似，而多层螺旋CT对子宫、输卵管、卵巢或其他盆腔病变能较全面、直接显示，且具备较高的图像分辨率，以此弥补了X-HSG的不足。研究也表明其准确度、灵敏度及特异度均高于X-HSG，但其仍存在碘油造影剂过敏风险和辐射性，且费用高于X-HSG，故不作为诊断输卵管通畅功能的常规检查方法。

综上所述，X-HSG作为传统临床检查方法，虽然仍被广泛用于门诊，但其诊断价值有限、具有辐射性且不良反应多。而3D/4D-HyCoSy临床应用价值更高，诊断准确率与MR-HSG、CLP相近，具备多重优点，不良反应少，可逐步替代X-HSG广泛应用于门诊诊断输卵管通畅功能。MR-HSG 、MACT-HSG，不作为常规方法应用于临床。

1.2 输卵管镜 能否准确评估输卵管的通畅度和功能情况，是诊治输卵管性不孕症的关键，输卵管镜在评估输卵管功能上起着重要作用。按不同途径分为：经腹、经腹腔镜、经阴道宫颈途径、经生育途径的输卵管镜。因其费用昂贵、成本高、操作难度大，且易造成输卵管黏膜损伤等因素，故较少应用于临床。近年来临床多以宫腔镜代替输卵管镜，宫腔镜通腹腔镜穿刺口进入腹腔，经输卵管伞端进入输卵管，从而了解输卵管伞端及壶腹部黏膜情况。因其有创性及局限性，故不作为常规检查方法。

1.3 输卵管通液术 单纯的输卵管通液术因操作简单故较早的应用于临床，但其结果的判读具有较强的主观性。后来在临床逐渐开展了超声引导下输卵管通液术、宫腔镜下输卵管通液术、腹腔镜下输卵管通液术或宫腹腔镜联合输卵管通液术。超声引导下输卵管通液术相对弥补了单纯输卵管通液术的不足，且具备操作简单、无创性、价格便宜等优点，广泛应用于临床。输卵管通液术对于通而不畅或者轻度阻塞的输卵管在一定程度上亦具备治疗的作用。腹腔镜下输卵管通液术或宫腹腔镜联合输卵管通液术虽在诊断方面优于HSG和HyCoSy，但它们费用较高，而且腹腔镜检查又是有创性检查，故我国输卵管性不孕症的诊治专家共识中将其列为二线诊断手段。但亦有专家认为，当患者同时考虑存在子宫内膜异位症时，腹腔镜检查列为首选方法。

2 治疗现状

2.1 近端输卵管病变的治疗 近端输卵管病变通常是指间质部和峡部的病变，以梗阻多见。可分为结节型梗阻(结节性炎、内异症)，非结节型梗阻(纤维化)和假性梗阻(由碎屑、黏液栓、息肉造成或近端痉挛的假象梗阻)。治疗方法有输卵管导丝介入术和输卵管吻合术。

2.1.1 输卵管导丝介入术 可在X线透视下、B超引导下或宫腹腔镜联合下进行。目前认为宫腹腔镜联合行输卵管导丝介入术更占优势，其不仅可以减少损伤，更可在直视下了解盆腔情况和输卵管远端病变情况，同时行对应治疗。2017年一项关于输卵管介入术治疗近端输卵管梗阻的荟萃分析(27 项研究，1556 名患者)显示：在治疗单侧或双侧近端输卵管阻塞后，总临床妊娠率为27%。术后6个月妊娠率达22.3%，12个月达26.4%，18个月达26.0%，24个月达27.0%，36个月达27.9%，48个月达28.5%。汇总活产率为22%，异位妊娠率为4%。2021年国内一项研究报道92例不孕症患者因输卵管梗阻行宫腹腔镜联合导丝介入术，术后复通率为95.65%，1年内宫内妊娠率为60.87%，未孕率为30.43%，异位妊娠率为8.7%。

2.1.2 输卵管吻合术 适用于近端输卵管管腔闭塞、输卵管结扎术后再通。术前需除外假性梗阻，术式有开腹、腹腔镜和机器人手术。2021年一项关于开腹与腹腔镜下输卵管吻合术回顾性研究显示，输卵管吻合成功率、剩余长度、异位妊娠率,差异均无统计学意义。术后2年内妊娠率腹腔镜为76.4%，开腹为61.2%，两者相比差异具有统计学意义。机器人手术国内报道较少，2020年国外一项研究报道109例患者行机器人输卵管吻合术，术后输卵管再通率81%，妊娠率59%，其中37岁以下妊娠率72%。研究指出机器人行输卵管吻合术较腹腔镜在手术时间、住院期限、并发症、妊娠率等对比中有明显的优势。目前国内多采用腹腔镜下输卵管吻合术，术中需要先切除梗阻部分，再行残端吻合。术后妊娠率取决于手术的效果和术后输卵管的长度及功能。研究发现术后输卵管长度>4 cm，壶腹部长度>1.5 cm，妊娠率达50%。

2.2 远端输卵管病变的治疗 远端输卵管病变主要是壶腹部和伞端的病变，主要表现为粘连和阻塞，如输卵管积水、闭锁及伞端粘连，经常合并有解剖关系异常。多采用手术治疗，包括输卵管造口术、结扎术、伞端成形术、粘连分解术及输卵管切除术。

2.2.1 输卵管造口术 主要用于输卵管远端完全阻塞，同时伴有或不伴输卵管积水，术式多采用腹腔镜。2021年国内报道一项对518例输卵管远端梗阻患者行输卵管造口术的研究，术后自然妊娠率达37.84%，其中轻度输卵管病变患者术后自然妊娠率达57.14%。手术方法与输卵管伞端成形术相似，评估保留的壶腹部超过一半即可行造口术。术中可先使用腹腔镜、宫腔镜了解输卵管内膜皱襞情况，以判断输卵管功能，如黏膜结构已损坏，则建议行输卵管切除或结扎术。如无输卵管积水，可先行通液术，于膨大的无血管部位冷刀切开至管腔，锐性分离，再以可吸收线做外翻缝合，或者电凝将外翻部分固定于浆膜层。

2.2.2 输卵管结扎术(近端阻塞术) 主要用于临床诊断重度输卵管积水和或伴严重盆腔粘连，无法行输卵管切除术者，亦或患者强烈要求保留输卵管。输卵管结扎术多采用腹腔镜下电凝术，为减少异位妊娠，电凝后剪去约1 cm输卵管组织，近端结扎，远端输卵管若积水严重可行造口术。如若对于输卵管积水患者无法行腹腔镜下输卵管结扎术，可行宫腔镜下输卵管栓塞术。据2016年以色列研究报道提出Essure栓塞可以代替手术，但是据2017年国内研究报道指出Essure与输卵管结扎术、切除术相比，其术后效果明显低于输卵管切除术和结扎术，目前国内较少使用Essure栓塞术。

2.2.3 输卵管伞端成形术 适用于轻度输卵管伞端积水、伞端粘连、部分包裹，术式多采用腹腔镜手术，手术目的是将输卵管伞端恢复正常的解剖结构，提高其游离度和拾卵功能。据国外研究显示，输卵管伞端轻度病变经整形术或粘连分解术后，妊娠率可达50%。术中尽量使用无齿钳轻夹伞部，粘连部位尽量钝性分离或冷刀锐性分离，需使用能量器械时，使用生理盐水冲洗盆腔以降温，以减少热损伤和预防粘连。伞端黏膜通常使用可吸收线外翻缝合于浆膜面。术中可将宫腔镜代替输卵管镜插入输卵管伞端，直视输卵管远端约1/3的管腔，通过宫腔镜的放大作用观察了解管壁和黏膜等情况。

2.2.4 输卵管粘连分解术 适用于输卵管周围及伞端粘连，术式多采用腹腔镜手术。术中动作轻柔，锐性分离为主，注意保护管的形态及解剖结构。

2.2.5 输卵管切除术 可分为输卵管部分切除术和输卵管全部切除术。部分切除术，主要适用于输卵管远端严重积水伴与周围组织严重粘连，行全部切除术手术困难者；输卵管全部切除术，则适用于IVF中输卵管积水患者的预处理，输卵管积水严重行输卵管造口及成形术后妊娠率仍极低者。2019年国外文献[29]提出，目前数据强烈支持行腹腔镜输卵管切除术治疗输卵管积水，且NICE建议在行IVF前最后好行腹腔镜下输卵管切除术。术式多采用腹腔镜，有条件者可以采用机器人手术。术中尽量紧贴管肌层切除，以保留输卵管浆膜层及卵巢供应的血管，避免因切术输卵管而影响卵巢功能。最近的meta分析提出单侧输卵管切除对卵巢功能无明显影响，但双侧输卵管切除，卵巢功能有下降趋势，需要进一步试验证实双侧输卵管切除的安全性及可行性。尽量切至宫角，以避免发生残留输卵管的异位妊娠。

国外有研究推荐对于年龄<35岁、输卵管轻度病变的不孕症患者首选输卵管手术治疗，对于>38岁、输卵管中重度病变、经输卵管手术后期待12个月未孕的患者应选择IVF。

2.3 输卵管微小病变的治疗

2.3.1 输卵管憩室 是一种发生率为0.9%～2.0%的罕见的病理改变。其可被分为两大类：(1)多个憩室,多是由生殖器结核、输卵管炎、子宫内膜异位症等原因造成的；(2)孤立憩室，多被认为是正常的输卵管变异，病因尚不明确，如先天性、增生、炎症等。HSG有助于输卵管憩室的诊断，憩室常位于其峡部和壶腹部，但HSG亦可能将憩室误诊为输卵管远端闭塞或壶腹部扩张。腹腔镜下发现的憩室常位于峡部或壶腹部，通常比较小，壁薄。输卵管镜检查观察到的可以是正常的输卵管黏膜，也可以是憩室中的薄、扩大、透明的管壁。其对生育率的影响尚不明确，有一些研究者认为憩室与不孕症和输卵管妊娠有关，从而提出了输卵管憩室延迟受精卵进入宫腔的理论。主要治疗方法为手术矫正，以提高妊娠率。目前对输卵管憩室的诊治经验有限，预后不详。Tulandi等发现，输卵管憩室患者的妊娠率低于其他因素导致的输卵管性不孕。

2.3.2 输卵管系膜囊肿 是一种简单的囊肿，是泌尿生殖胚胎发育过程中退化的中肾管的残痕，是输卵管常见的良性病变之一。特点是壁薄、光滑、有蒂、内含清澈液体的囊肿。其发病率尚不清楚，多数是在术中被偶然发现。因为其多无症状，囊肿直径小于2 cm时，常规的TV-US不能及时发现。其与不孕症的关系尚不清楚，Gupta等发现其发生率在不孕症妇女中较高，有研究者认为在输卵管的远端因其异常的重量可能会影响输卵管的运动及拾卵，从而导致不孕症。因常于术中发现，术中可同时行输卵管系膜囊肿剥除术，如囊肿带蒂应于蒂部性切除术。

2.3.3 副输卵管 是由穆勒管的头部分叉引起的先天性发育异常，是附着在壶腹部的先天性异常管道，呈圆柱形结构，长度15～20 mm，末端弯曲，具有纤维组织和平滑肌，副输卵管的菌毛末端都是开放的，有细的菌毛内衬正常上皮，类似主输卵管。在研究的所有病例中未发现其与输卵管主腔相通。其确切的发病率尚不清楚，但这不是罕见的病理改变。有研究者表明在他们的经验中，副输卵管的发病率约为6%。副输卵管是一种解剖结构的变异，其导致不孕症的发病机制可能为：副输卵管菌毛拾卵导致卵子被浪费、其可能损害了纤毛运动从而影响了输卵管流体运输机制等，其他并发症如异位妊娠、扭转、囊肿及输卵管化脓等。为提高妊娠率和预防其并发症的发生，建议手术治疗。因其不与输卵管主管相通，可行副输卵管切除术，术中仔细操作避免损伤主管。

2.3.4 输卵管囊化 输卵管囊化是因为缺乏肌层或者肌层发育不全，输卵管呈囊状结构，故称管囊或者管疝。其与憩室不同，输卵管憩室的管壁具有完整的浆膜层、肌层及黏膜层三层结构。输卵管囊化经腹腔镜或输卵管镜容易诊断。在腹腔镜检查中，蓝色染料填充到“输卵管疝”中，最薄的部位常位于壶腹部，该部位管壁变蓝。在输卵管镜检查中，该处管壁很薄，以至于透过管壁可以看到脂肪组织或肠管。因这种异常不是阻塞，在腹腔镜检查中缺乏适当的检查，其发生率可能会被低估。其对生育率的影响尚不清楚，研究者认为因其肌层的缺乏可能会影响拾卵及卵子或者精子的运输，其还可能会增加异位妊娠的风险。发现时应及时处理，建议行球拍式输卵管造口。即在疝上做一个切口，直至伞部，再用细线缝合同时维持外翻。但其治疗效果需要大量的前瞻性研究来证实。

其他的输卵管微小病变如副输卵管口、输卵管包茎、纤维凝集等，需要更多的相关性研究证实其病理病机，治疗方法多以手术治疗为主。

2.4 IVF和IUI 输卵管病变所致的不孕症不是IVF的直接指征，且研究指出输卵管手术与IVF不具有可比性。IVF的指征是患者年龄(>35岁)、双侧输卵管完全性阻塞及功能丧失、输卵管结核、卵巢储备功能下降或严重的盆腔子宫内膜异位症等因素。IUI主要适用于年轻、卵巢储备功能良好、至少存在一条通畅的输卵管的患者，且男方的精液正常。根据患者个体情况，一般建议行1～3个周期IUI，未孕者推荐行IVF。

综上所述，输卵管不孕是女性不孕症最常见的病因，其检查方法可首选3D-HyCoSy，经济条件允许的可首选4D-HyCoSy。治疗方法需个体化，多元化，综合化。根据输卵管的病变部位及病因，选择输卵管通液术、宫腹腔联合探查术或IVF、IUI。