减重手术的获益与风险的研究进展

陈 意，颜宥彤，张铭烜，张 倩，雷智翔，程 中 综述 陈 亿 审校

过去几十年来，世界范围内肥胖症的患病率快速上升，欧洲国家肥胖症的患病率高达20%。我国成人男性超重比例为29.6%，肥胖为11.8%；女性超重比例为30.0%，肥胖为14.0%。肥胖与多种疾病的发生都有相关性，生活质量出现下降。我国目前仍以传统饮食疗法控制及预防肥胖症，但患者依从性查，疗效甚微。减重代谢手术突破性地为此类患者提供了一种行之有效的治疗策略，可以快速并持久地减轻肥胖患者体重，并减少肥胖合并症的发生。然而，减重代谢手术可能增加不良事件及术后并发症发生的风险。本文对减重收的获益与风险进行综述，以期为临床工作提供理论依据。

1 减重手术获益

1.1 降低心血管疾病风险 有研究指出，减重手术降低了50%的心血管病死亡率。减重手术有更高的高血压缓解率，不同术式之间的高血压缓解率也有所不同，与袖状胃切除术(LSG)相比，腹腔镜Roux-en胃旁路术(LRYGB)对患者的高血压缓解率似乎更高，但是收缩压和舒张压的5年变化可能无明显差异。对于血脂异常的严重肥胖成年人，无论是RYGB还是LSG，患者5年的三酰甘油、高密度脂蛋白的下降水平都显著优于药物治疗， RYGB在1年内对血脂异常的缓解高于LSG，但长期结果是否存在差异还需更多证据来评估。

1.2 改善糖尿病 多项研究表明，减重手术对糖尿病的肥胖患者的血糖控制及2型糖尿病缓解方面效更好果。糖化血红蛋白降低了1.8%，药物治疗降低幅度为0.4%；手术还可以降低人群中2型糖尿病发病趋势。另外，减重手术还可以显著降低微血管疾病的发病率、大血管并发症的发生率和死亡率。

1.3降低癌症发病风险 接受减重手术的患者癌症总风险降低44%。对于特定癌症，减重手术显著降低乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌和卵巢癌风险，而对胰腺癌、食管癌和前列腺癌的影响目前尚有争议。此外，减重手术降低了55%癌症死亡率和62%的全因死亡率。

1.4 改善患者生活质量 相关问卷的长期随访调查表明，减重手术能够改善患者的生活质量，改善程度与患者术前的期待值相关。经5年的长期随访，显示术后生活质量的改善具有长期稳定性。另外减重手术可以快速并持久地帮助肥胖患者减轻体重，纠正肥胖相关疾病,降低肥胖相关并发症的发生率。文献表明，减重手术显著降低呼吸暂停通气指数得分,改善患者血氧饱和度,从而提高患者术后生活质量。但是在接受和未接受减重手术的患者之间，心理健康水平没有统计学差异。

1.5 对其他系统、功能的改善 根据三因素饮食问卷(TFEQ)和荷兰饮食行为问卷对减重手术患者前后的比较发现，减重手术术后复胖与更多的情绪化饮食有关。根据SF-36心理部分得分，减重手术改善了患有肥胖症青少年的心理健康和生活质量。

就生理功能而言，减重手术术后体力活动、性功能及肺功能显著改善对于其他脏器功能，减重手术可以降低肌酐水平，，而与肾小球滤过率(GFR)没有显着变化。减重手术术后甲状腺功能中的TSH、FT3和T3降低，而FT4和T4变化不明显。此外，在术后的6个月和12个月内，女性尿失禁的风险明显低于术前，约56%的患者在减重手术后尿失禁得到改善或缓解。此外， 43%患者2型糖尿病缓解、88%的非酒精性脂肪肝(NALFD)改善。减重手术显著降低了多囊卵巢综合征患者的月经异常和多毛症的发生，血清总睾酮也有所下降。过对减重术后患者进行饮食指导后，患者围术期均未出现严重并发症。此外，减重手术后，患者坚持每周运动200min以上，可降低肥胖复发风险，提高生活质量。

2 减重手术风险

2.1 增加自残、自杀、抑郁的风险 与未接受减重手术的患者相比，接受减重手术的患者有更高的自残、酗酒、抑郁的风险，尤其是那些既往有精神疾病的患者或接受二次手术的患者。自我伤害的风险增加了90%，女性抑郁、自残的发生率明显高于男性。从减重手术术式来看，接受RYGB的患者发生抑郁的风险低于其他术式患者，但在24个月后风险逐渐增加。长期来看，接受RYGB的患者有更高的抑郁、自杀、自残和酗酒的风险。

2.2 增加围产期不良事件的风险 对围产期的分析发现，孕前接受减重手术的患者围产期死亡率、先天性畸形和新生儿重症监护室入院风险分别增加38%、29%和41%，虽然减重手术会增加早产风险，但其能够降低产后风险。减重手术-分娩间隔时间短的育龄期女性所产新生儿的发生并发症的风险更高,尤其手术-分娩间隔小于两年时，新生儿发生严重并发症、入院的风险会更高。

2.3 不同术式下减重效果的差异性对比 减重手术的术式因人而异，最佳的减重术式仍然是一个有争议的问题。 LSG是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯，保持原胃肠道解剖结构，绝大多数合并代谢综合征的单纯肥胖患者可以选择行LSG。LRYGB是同时限制摄入与减少吸收的手术方式，除减重效果显著外，可改善糖代谢及其他代谢指标。其中合并中重度反流性食管炎的肥胖或超级肥胖的患者，可考虑优先选择LRYGB。，行RYGB和LSG的患者体重减轻程度相似，而两种手术的患者体重减轻程度均大于行可调节胃束带术(AGB)的患者。2有研究发现，RYGB与LSG相比，BMI降低无显著差异，但也有研究观察到RYGB比LSG的减肥效果更好，并得到了随机对照试验支持。一项美国大规模调查发现，，RYGB的5年平均总体重减轻百分比为25.5%，LSG为18.8%，AGB为11.7%5年内总体重减轻百分比的差异为6.7%。

减肥的长期持久性被视为接受减重手术的关键要求。文献[45]对10年随访的研究进行了系统的回顾，发现只有两项为期10年的LSG研究，其纳入了163名患者(超重率为57%)，不管选择哪种术式，通常从术后第2年开始，患者体重会出现的反弹。不同研究的体重反弹差异很大，主要是由于评估的方式不同所造成的。文献[44]报道，4年发生体重反弹的RYGB患者为2.5%，LSG为14.6%，AGB为30.5%；5年发生体重反弹的RYGB为3.3%，LSG为12.5%，AGB为36.0%。10年只有4.4%的RYGB患者发生了体重反弹。

2.4 减重手术安全性 相关研究似乎支持RYGB术后主要不良事件的短期和长期风险高于LSG。减重手术安全性的短期评估一般集中于围术期死亡率和术后30～90 d的严重不良事件，包括静脉血栓栓塞、出血、缝合线或吻合口瘘和再手术等。数据显示，围术期死亡率在0.03%～0.2%。研术后前30 d内发生严重不良事件(如再次手术、住院时间延长和静脉血栓栓塞)的风险通常小于6%，LSG术后风险为0.8%～5.6%，RYGB的风险为1.4%～9.4%。短期再手术率和再入院率也因术式而异，LSG的短期再手术率为0.5%～3.0%，RYGB为0.7%～5.0%，LSG的再入院率为2.8%～4.8%，RYGB为4.7%～6.5%。

长期安全性评估通常集中在长期再手术率和再干预率上。一项大规模队列研究发现，减重手术后的长期再手术率在5%～22.1%，与LSG相比，RYGB的再手术率更高但也有随机对照实验显示，RYGB与LSG的5年再手术率无统计学差异。不同研究中报道的RYGB再手术率为8%～64%不等。还需要更多的长期多中心研究验证。

3 总结与展望

我国减重手术种类及数量呈快速增长趋势，但由于减重外科起步晚，长期的随访结果数据较少，因此有必要对加强监测及总结分析。 减重手术为肥胖患者带来的多方面获益已有大量的研究支持，然而对于术后并发症，特别是围手术期死亡率及术后30～90天内的严重不良事件，特殊人员术后管理，以及相关的心理事件，均需要多学科专业医疗团队的共同指导，以期达到减重手术所带来的最大获益、最小风险，为患者带来更好的减重手术治疗体验。