肠内营养在腹腔感染渐进性关腹患者中的应用

肖 洪，张连阳，王耀丽，何炳灵

1.陆军军医大学大坪医院重症医学科,重庆 400042; 2.陆军军医大学大坪医院战创伤医学科，重庆 400042

严重多发伤患者易出现腹腔感染(intra-abdominal infections,IAI)和腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)，此类患者并发脓毒症、多脏器功能障碍、吻合口瘘等。目前外科治疗主要以损害控制性手术和暂时性腹腔关闭术作为基本策略，近年在暂时性腹腔关闭术基础上有学者提出了渐进性关腹术，作为治疗此类严重腹部创伤患者新的手术方式[1-5]。ICU对此类患者采取器官功能支持、抗感染、营养支持等综合性治疗措施。肠内营养(enteral nutrition,EN)已经作为ICU危重症患者的基础治疗，一旦血流动力学稳定、胃肠道解剖及消化吸收功能允许，应24～48h开展EN，促进患者病情改善[6]。Moore和Jones[7]研究报道EN可减少危重症患者败血症并发症的发生率。Doig等[8]Meta分析显示，EN创伤患者的住院时间缩短、病死率下降差异有统计学意义。创伤患者中，与肠外营养比较，早期启动EN与脓毒症并发症显著减少相关[9]。但开腹患者的EN可能因加重肠道负担导致肠道功能进一步恶化，出现如腹胀、腹泻甚至麻痹性肠梗阻等危险。尤其是严重创伤患者行渐进性关腹术时，EN治疗对此类患者肠道功能及预后的影响不得而知。本研究回顾性分析2019年1月—2020年11月陆军军医大学大坪医院重症医学科收治的8例行渐进性关腹术的创伤患者临床资料，分析EN治疗对其预后及并发症的影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄<70岁；(2)腹部创伤伴感染需接受渐进性腹腔关闭术，所有患者在同一科室接受手术(大坪医院创伤外科)。排除标准：合并慢性消耗性疾病(血液系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制、慢性心血管疾病等)。本组收治严重腹腔感染行渐进性关腹术患者8例，男性7例，女性1例；年龄28～64岁，平均45.1岁。分别对年龄、损伤严重度评分(ISS)、致伤原因、EN、术后感染并发症(伤口感染、吻合口裂开、肺部感染、菌血症、尿路感染)等进行分析。本研究经陆军军医大学大坪医院伦理委员会批准[医研伦审(2021)第289号]。

2 方法

EN实施方案：选用鼻胃管或鼻肠管持续性匀速泵入，第一次开始EN选择温开水、5%葡萄糖水、短肽型肠内制剂，营养支持的热量供应20～25kcal/(kg·d)，为全EN，于入住ICU后第1、2、3周、出院时评估患者EN达标量。比较入院时及出院前的营养指标、感染学指标变化，统计所有患者开展EN时机、剂型、全EN用时、EN与渐进性关腹术的关系及影响患者EN开展因素。

3 统计学分析

结 果

所有患者因创伤后IAI伴或不伴ACS接受渐进性腹腔关闭术，均存活。分别统计患者的急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APCAHE Ⅱ)、ISS、致伤原因、住院时间、并发症。见表1。

表1 患者一般资料

患者年龄、伤后时间、渐进性关腹原因、手术次数及EN的时机、腹部开放时间、开始EN剂型及全EN用时等情况见表2。同时统计入住ICU后1、2、3周及出院时EN 达标情况,患者住院期间均开展肠内营养，出院时达到全EN支持5例，达到目标剂量的60%以上2例，仍需肠外营养辅助支持，反复并发消化道出血1例，出院时暂停EN。见表3。

表2 患者年龄、伤后时间、渐进性关腹原因、手术次数及EN时机、剂型、全EN时间

表3 不同时间段EN达标情况(n)

8例患者中影响其开展EN的腹腔因素，包括腹胀、腹痛、反流、肠道蠕动差、肠道水肿、吸收不良、肠道出血、肠瘘。见表4。

表4 影响EN开展原因

比较入院时、出院前所有患者的营养、感染、肝功及肾功指标变化。总胆红素、血肌酐、降钙素原出院前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，同时淋巴细胞显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 入院时、出院前营养、感染指标比较

讨 论

EN治疗在危重症患者中已作为基础支持治疗[6，10-11]，同时能够缩短患者住院时间，改善预后。EN能够降低创伤患者的病死率、缩短住院时间也已被证实[6，12]。有研究证明行腹部开放性手术后尽早进行EN同样能够改善患者预后[13]。渐进性腹腔关闭术为近年来新提出的针对严重IAI及ACS患者的新手术方式[4]，将暂时性关腹术分为5个阶段，对严重创伤进行损害控制性手术治疗，计划性反复多次手术，为此类患者的救治提供了新的方法[14-15]。创伤患者合并开放性腹腔及IAI需进行渐进性腹腔关闭术时肠道功能受损更加严重，其肠道功能恢复更加困难，时间更长，何时添加EN更有利于患者病情还需继续探索。本研究8例患者全部因创伤后导致IAI伴或不伴ACS，需进行渐进性腹腔关闭术，住院期间全部开展EN，出院时有5例达到全EN，2例达到目标剂量的60%以上，仍需肠外营养辅助支持，1例反复并发消化道出血，出院时暂停EN。此类患者无法行24h内早期EN治疗[8]，肠道解剖是否完整，吸收功能正常与否均会影响EN开展时机，应根据感染是否控制、肠道是否耐受、循环状态是否稳定、肠道解剖功能是否完整而选择恰当的时机。观察发现4例患者在渐进性关腹手术过程中开展EN，其余患者均为确定性关腹后开始EN。

病例5第1次术后开始EN，但因反复出现消化道出血，EN治疗反复暂停，出院时仍不能开展EN，经后期随访，患者消化道出血停止后最终成功开展EN。病例8病程中接受EN后发现迟发性肠道破裂，遂暂停EN支持，接受4次渐进性关腹术治疗，第2次手术后再次接受EN治疗。并以短肽类营养制剂作为开始营养剂型，随着病情逐渐稳定，肠道功能障碍改善后逐渐添加营养物质，出院时达到全EN。因此，对于需接受渐进性腹腔关闭手术的创伤患者，肠道功能均不同程度受损，影响EN开展的因素包括腹胀、腹痛、反流、肠道蠕动差、肠道水肿、吸收不良、肠道出血、肠瘘等[16-17]。EN在面临这些情况时实施困难，即使已开展仍面临病情变化后暂停，所以在这类患者中开展EN以开始滋养型营养为主，可选择温开水、5%葡萄糖水及短肽类促进肠道功能恢复，根据患者肠道耐受情况逐渐增加剂量，逐步过渡至整蛋白EN。由于患者病情程度存在差别，腹腔闭合的时间不一致，手术次数存在差异，EN时机应结合患者自身情况，同时与外科医师沟通明确患者肠道情况后方可开展，并且在渐进性关腹过程中需多次手术，手术本身亦对肠道功能产生影响，术前禁食水甚至更早进行，术后恢复EN速度亦不能太快，应逐渐增加营养剂量，最终达到患者全EN治疗。

本研究对8例患者入院时及出院前的白蛋白、血白细胞、血小板、降钙素原、胆红素、肌酐、尿素、淋巴细胞进行分析，出院前患者总胆红素、血肌酐、降钙素原显著下降，淋巴细胞显著上升,差异有统计学意义(P<0.05)。胆红素降低在一定程度上与患者肠道功能改善、EN增加、胆汁淤积减少相关。淋巴细胞升高为患者免疫功能改善的表现，与患者全身情况好转相关。由此亦说明在此类患者中开展EN是安全的，对器官功能改善有促进作用。

综上，创伤患者因IAI需行渐进性腹腔关闭术时，对于肠道功能的关注尤为重要，肠道解剖功能允许的情况下仍应积极开展EN。EN能否顺利开展关系到患者并发症能否得到有效控制，在后期研究过程中需继续深入探讨的，以进一步证实在此类患者开展EN有利于改善患者预后。

作者贡献声明：肖洪：论文撰写；张连阳、王耀丽：论文修改；何炳灵：实验设计