阈值压力负荷呼吸肌训练对脑损伤患者肺部感染发生率的影响

叶 玲，刘 慧，齐胤良，周小妹，吴鸿宇

合肥市第二人民医院高压氧科，合肥 230011

近年来，因创伤所致的颅脑损伤患者增多，颅脑损伤患者术后并发症较多，其中肺部感染是最为常见且严重的并发症之一[1-2]。肺部感染将延长患者住院时间，增加其医疗费用，并可能导致死亡。颅脑损伤患者术后自主活动能力及氧代谢功能均下降，以上改变均会对患者呼吸肌及肺功能造成不良影响，增加肺部感染风险[3-4]。故增强呼吸肌训练，在预防颅脑损伤患者肺部感染中具有一定的意义。吸气肌训练主要通过给予吸气阻力，加强膈肌等吸气肌能力，进而增强吸气肌携氧能力，提高吸气肌耐力，提高肺部呼吸功能[5-6]。目前阈值压力负荷呼吸肌训练已在脑卒中、阻塞性肺疾病中获得良好疗效，本文前瞻性研究2020年2月—2021年2月笔者医院脑损伤患者80例，以探讨其在脑损伤患者中的应用价值。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：年龄35～65岁；具有明确的颅脑损伤史；有颅内血肿形成；入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)3～7分；行开颅手术治疗，手术方式包括去骨瓣减压术、脑内血肿清除术及碎骨摘除术；术后>2周，渡过再出血危险期与脑水肿高峰期，生命体征平稳；可完成常规康复训练及阈值压力负荷呼吸肌训练。排除标准：入院时合并肺部感染；合并其他部位严重感染；病情严重或合并认知障碍[认知障碍判定：简易智能精神状态量表(MMSE)总得分<24分(中学以上)，文盲(不识字且不会写字)<17分]不能配合训练；合并耳膜相关疾病。

本组颅脑损伤患者80例，男性52例，女性28例；年龄37～63岁，平均50.4岁。采用随机数字表法分为训练组与对照组，各40例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

两组接受康复训练或阈值压力负荷呼吸肌训练时意识均清醒，GCS均为15分。

对照组：接受常规护理与康复训练。

训练组：进行阈值压力负荷呼吸肌训练。训练仪器：英国POWERbreathe公司POWERbreathe K5型压力阈值呼吸机。方法：(1)训练前首先指导患者尽可能呼出肺内气体，然后迅速有力地吸气，扩张胸廓，吸气动作持续6s以上，再缓缓将肺部气体通过咬嘴尽量全部排出，放松胸与肩部肌肉，患者自主练习几次后正式开始训练。(2)首次训练前，采用肺活量计(康泰公司)检测患者最大吸气压(maximal inspiratory pressure,MIP)、吸气峰流速(peak inspiratory flow,PIF)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)等吸气肌相关指标。(3)检测完毕后，患者保持端坐或半卧坐，开始进行吸气肌训练，每组60个呼吸循环，每天3次，训练共设置6个阈值负荷强度，分别为：9cmH2O、20%MIP、30%MIP、40%MIP、50%MIP～60%MIP，均在餐后1～2h完成，4周为一个疗程，训练2个疗程。(4)训练过程中若患者出现胸部不适、头晕等不良表现，立即暂停训练。

3 观察指标

(1)待训练组完成两个疗程阈值压力负荷呼吸肌训练后(即干预8周后)，比较两组患者吸气肌功能相关指标：肺活量计(康泰公司)检测患者MIP、PIF、FVC等吸气肌相关指标。(2)统计两组患者肺部感染发生率。肺部感染诊断参照《医院获得性肺炎诊断和指南》[7]中相关标准：肺部影像学检查提示新发片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴以下情况：新近出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状，体温≥38℃，肺实变体征或(和)湿罗音，白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。(3)比较两组患者肺部感染者临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)：包括体温、白细胞计数、呼吸道分泌物、氧和情况、X线片浸润影程度和气道吸取物细菌培养，总评分12分，每项最高2分，最低0分。(4)比较两组患者焦虑抑郁情绪及预后。其中焦虑抑郁情绪分别采用焦虑自评量表(self-ratomganxietyseale,SAS)及抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)进行评估。随访6个月，患者预后采用格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale,GOS)[8]，分为恢复良好、轻度、重度残疾及植物生存、死亡。其中恢复良好及轻度残疾归为预后良好，其余归为预后不良。

4 统计学分析

结 果

对照组及训练组干预8周后，MIP、PIF及FVC水平与其干预前比较均上升，且训练组均高于对照组(P<0.05)。见表2。干预8周后，训练组肺部感染率低于对照组，训练组肺部感染者CPIS低于对照组(P<0.05)。见表3。两组焦虑抑郁情绪比较，训练组SAS及SDS量表得分均低于对照组(P<0.05)。见表4。 随访6个月，两组预后不良发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表2 两组患者干预前后吸气肌功能比较

表3 两组患者肺部感染率及CPIS评分比较

表4 两组患者焦虑抑郁情绪比较分)

表5 两组患者GOS比较[n(%)]

讨 论

颅脑损伤术后极易发生肺部感染，加大患者康复难度，并可能引起死亡等不良结局。积极预防肺部感染，对提高患者预后具有重要意义。术后活动量及机体氧代谢能力的降低所造成的呼吸肌功能减弱是引起肺部感染的重要因素之一。而增强呼吸肌肌力及耐力，提高患者肺部功能，在预防肺部感染中具有一定的临床价值[9]。

吸气是呼吸中主要的用力过程，是保障良好呼吸的关键环节，吸气肌训练是呼吸训练的主要目标。目前，吸气肌训练仪器包括非线性阻力吸器、限速阈值压力负荷吸气肌训练仪、靶向流量阻力器以及阈值压力负荷训练器等。其中最常见的训练器为阻力呼吸器及阈值压力负荷器，阈值压力负荷器则可更为精准地调节负荷强度，且具有不依赖于呼吸流量改变的特点[10-11]。华玲等[12]发现，阈值压力负荷吸气肌训练能有效提高帕金森患者吸气肌力量，改善患者肺功能。伊默等[13]发现，阈值压力负荷吸气肌训练在哮喘患者肺部康复中也具有良好的应用价值。

本研究发现，与对照组患者比较，接受阈值压力负荷训练器吸气肌训练的患者经训练干预后MIP、PIF以及FVC水平上升幅度均更大。其中MIP不受受试者年龄、身高、体重等因素的干扰，能有效反映全部吸气肌综合吸气力量。PIF是吸气肌做工时胸腔负压及肺泡内负压，气道内形成负压梯度在口腔内产生的吸气流速最高值，其水平能有效反映吸气肌功能[14-15]。FVC是受试者用力肺活量，反映患者肺功能的有效指标。以上结果表明，进行阈值压力吸气肌训练可有效提高吸气肌功能与肺部功能。统计发现，对照组术后肺部感染发生率20.0%，而训练组2.5%，且训练组中肺部感染者CPIS也显著低于对照组，提示阈值压力吸气肌训练能有效预防颅脑损伤患者肺部感染，减轻肺部感染严重程度，肺部感染率下降，吸气肌能力上升，机体携氧量的提高，则有助于改善机体代谢循环，促进患者机体恢复。

此外，颅脑损伤患者由于病情严重，术后肢体活动受限以及康复负担重等，常存在不同程度的焦虑及抑郁情绪。本研究发现，训练组经干预后焦虑及抑郁状况显著轻于对照组，可能是阈值压力负荷吸气肌训练可改善吸气肌及肺部功能，减轻患者呼吸障碍，进而调节自主神经、缓解应激反应，减轻焦虑及抑郁等负面情绪。随访6个月，采用GOS统计发现，两组患者预后并无显著差异，可能与本文研究样本量过小有关。基于以上研究，提示阈值压力负荷吸气肌训练可有效改善颅脑损伤患者肺部功能，促进术后恢复，可作为颅脑损伤术后预防肺部感染的有效治疗手段。

作者贡献声明：叶玲：论文撰写及修改、资料搜集；刘慧：资料收集、文献检索；齐胤良：临床诊断操作、病例资料整理、统计学分析、研究设计；周小妹：研究指导、论文修改、经费支持、数据整理；吴鸿宇：搜索资料、研究讨论