警惕延迟性损伤

高劲谋

重庆大学附属中心医院,重庆市急救医疗中心创伤科，重庆 400014

延迟性损伤是指人体创伤后，某些脏器发生隐匿性损伤，当时无临床表现，数小时、数天甚至数月后，损伤突然加重，危及生命；有时也包括一些诊断明确而较平稳的损伤后突发严重的继发性损伤。脑、胸、腹或其他部位创伤后可发生种类不同的延迟性损伤，例如颅内血肿、血气胸，肝、脾、胰、肾等实质脏器或胃肠、胆管、膀胱等空腔脏器破裂，都可表现为延迟性。

1 颅脑损伤的延迟性表现

颅内血肿开始很小可无症状，血肿逐渐增大或出血停止后因活动、兴奋等引起心跳加快和血压升高，出血复发导致颅内压增高，表现出头痛、呕吐甚至突然意识障碍，并可迅速发生脑疝致呼吸骤停。脑挫伤时脑组织散在点状出血，开始症状较轻，但之后可诱发脑内小血管广泛痉挛，引起致命的脑缺血、低氧和水肿，出现类似颅内血肿症状，此时已难救治。

2 胸腹部损伤的延迟性表现

胸部损伤后最初可仅表现为全身情况平稳的肋骨骨折或肺内血肿、肺挫伤，但肺表挫伤组织缺血坏死、或被肋骨骨折断端刺破、或肺血肿增大后和咳嗽时破裂，均可导致大出血或漏气而引起突然威胁生命的延迟性血气胸，或因肺血肿破入小支气管发生伤后延迟性咯血。心脏大血管非全层损伤可表现为无明显症状的室壁瘤、假性动脉瘤或夹层动脉瘤，但损伤处的心脏或血管壁不能承受血流压力而逐渐突出，越来越薄，最终延迟破裂出现“突发型延迟性血胸”，导致死亡。见图1、2。

胸内血管裂伤也可逐渐形成纵隔血肿而无症状，扩大后才破入胸膜腔突发致死性血胸或因支气管壁被血肿压迫坏死形成“支气管动脉瘘”，发生致命性大咯血。食管异物(鱼刺、鸡骨和假牙等)先仅有吞咽困难和疼痛，食管壁被异物穿破后可致纵隔炎症甚至主动脉大出血而突然大呕血。支气管不全性损伤有时早期并不出现气胸等表现，后期肉芽形成致管腔狭窄，可反复发生肺不张伴严重感染。血管挫伤后也可先无症状，之后因挫伤的血管内壁粗糙诱发血栓形成，致肢体或器官动脉缺血或静脉回流障碍，发生坏死或“自截”(无菌性坏死、纤维化和丧失功能)，例如并不少见的骨盆骨折或大腿被车轮碾压后延迟性髂血管血栓形成和该侧下肢缺血坏死，以及上腹被撞击后一侧肾血管挫伤，延迟性血栓形成导致“肾自截”，甚至可能被漏诊。见图3。

图1 患者男性，51岁，12m高处坠落。伤后胸部X线片异常，但因意识、血压、脉搏、呼吸等生命体征正常，未引起足够重视，伤后15h，夜间因胸膜外血肿破裂，突发延迟性血胸，立即胸腔引流引出胸血超过2 000mL，未来得及行紧急剖胸术，死于严重失血性休克。a.X线片示右胸2个胸膜外血肿(箭头所示)，上方一个显然与胸廓出口血管有关；b.右侧位X线片，示右胸后侧2个巨大胸膜外血肿(箭头所示)

图2 患者男性，48岁，8m高处坠落。因意识、血压、脉搏、呼吸等生命体征正常，未引起足够重视，3h后突发延迟性血胸，行紧急剖胸术证实创伤性升主动脉夹层破裂，但因已出血过多，抢救无效死亡。伤后X线片显示升主动脉弧形突出(箭头所示)

图3 患者男性，32岁，道路交通伤。肝破裂手术后，右肾延迟性损伤：右肾动脉挫伤后血栓形成，缺血致右肾“自截”。a.术前CT示肝破裂；b.术前CT示右肾周小血肿，但双肾动脉通畅；c.术后50d增强CT显示右肾动脉闭塞，右肾缺血萎缩；d.术后50d，3D成像，左肾正常，右肾不显示

肝、脾、肾包膜下或实质内血肿可无任何症状，扩大后延迟破裂才引起大量血腹和休克，肝内血肿也可经损伤的肝内胆管形成“胆管血管瘘”，表现为消化道出血(呕、便血)。肾内血肿也可破入肾盂、肾盏而表现为伤后延迟性血尿；胰挫伤或血肿延迟破裂后则主要表现为腹膜炎或出血；胃肠、膀胱、胆管挫伤后通常症状不明显，但2～3d后挫伤严重组织可缺血坏死发生延迟性穿孔，使胃肠内容物或尿液、胆汁流入腹腔，引起腹膜炎并威胁生命。

3 脊柱脊髓及四肢损伤的延迟性表现

脊柱骨折未伴脊髓损伤时仅局部疼痛甚至无症状，但损伤后如果不恰当的活动或搬动，造成脊椎错位或骨块嵌入椎管，损伤脊髓导致瘫痪，也可因硬脊膜下或硬膜外血肿逐渐增大造成压迫，导致脊髓血供障碍，发生瘫痪。四肢骨折也可由于损伤后未妥善固定，进一步引起血管神经损伤而发生血肿、血栓形成，导致肢体瘫痪。

4 小结

总之，几乎全身任何部位都有可能在创伤后表现为延迟性损伤。因此，创伤后已诊断有脏器血肿、骨折的患者，应卧床或局部制动，并掌握正确搬运常识，以避免血肿破裂等延迟性损伤的发生。某些危险的隐匿性损伤如心脏室壁瘤等，更须由医师及时手术消除隐患。值得特别注意的是，遭受创伤后即使自觉无症状，也切不可大意。必须立即到医院接受创伤专科医师的全面检查，早期未发现明显伤情，也应严密追踪观察一段时期，出现不适或有任何可疑征兆，及时由他人护送去医院急诊。若出现病情突变，则可紧急呼叫“120”。